DB3201∕T 1078—2022 安宁疗护服务规范(南京市)

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ICS11.020.10CCSC04□B3201南京市地方标准DB3201/T1078—2022安宁疗护服务规范Specificationofhospicecareservice

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2DB3201/T1078—2022目次前言.................................................................................II1范围...............................................................................32规范性引用文件.....................................................................33术语和定义.........................................................................34服务原则...........................................................................35机构要求...........................................................................36服务对象...........................................................................37服务模式...........................................................................48服务流程...........................................................................49评价...............................................................................5附录A（规范性）安宁疗护机构设置要求.................................................6附录B（规范性）安宁疗护服务团队人员职责.............................................8附录C（资料性）功能状态评分表（KPS）...............................................10附录D（资料性）姑息功能评分表（PPS）...............................................11附录E（资料性）姑息预后指数（PPI）.................................................12附录F（规范性）安宁疗护服务知情和意愿确认同意书示例................................13附录G（资料性）埃德蒙顿症状评估量表................................................14附录H（资料性）简明疼痛评估量表（BPI）.............................................15附录I（资料性）心理痛苦评估........................................................17附录J（规范性）安宁疗护机构分级、居家等服务及转介规范..............................20参考文献.............................................................................23I

3DB3201/T1078—2022前言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由南京市卫生健康委员会提出并归口。本文件起草单位：南京鼓楼医院、东部战区空军医院、南京小行医院（赛虹桥社区卫生服务中心）、南京明基医院、南京市儿童医院、南京医科大学。本文件主要起草人：赵军、傅晓红、于成功、袁玲、周宁、周明飞、周智、景抗震、陈雁、方拥军、沙慧子、武丽桂、周玉洁、朱姝芹。II

4DB3201/T1078—2022安宁疗护服务规范1范围本文件规定了安宁疗护服务的服务原则、机构要求、服务对象、服务模式、服务流程及内容、服务评价。本文件适用于医疗卫生机构提供的安宁疗护服务。其他提供安宁疗护服务的机构可参照执行。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1安宁疗护hospicecare临终患者和家属为中心，以多学科协作模式进行，通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世的服务。3.2安宁疗护机构hospicecareinstitution提供安宁疗护服务的医疗机构。4服务原则4.1遵循不以治愈性治疗为目的，以控制症状、减轻痛苦、提高生命质量为目标的原则。4.2遵循尊重、有利、不伤害、公平的医学伦理原则。4.3遵循尽可能地满足患者需求，提供安全、有效、舒适的人文服务的原则。5机构要求5.1设施和人员应符合附录A的要求。5.2依据《安宁疗护中心基本标准（试行）》的规定建设安宁疗护中心。5.3团队人员及分工应符合附录B的要求。5.4安宁疗护服务人员应经过安宁疗护岗位培训，具备从事安宁疗护服务的知识和技能，遵守服务伦理。6服务对象3

5DB3201/T1078—2022处于疾病终末期或临终期，预期生存期在6个月以内，有安宁疗护服务需求并自愿接受服务协议的患者及其家属。7服务模式7.1住院服务7.1.1开设安宁疗护病房/病床，以住院方式提供安宁疗护服务。7.1.2以多学科会诊的方式为各专科患者提供安宁疗护服务。7.2居家服务7.2.1根据患者意愿和情况，以居家方式提供安宁疗护服务，包括线上咨询和线下上门服务。7.2.2安宁疗护机构可通过门诊和急诊，为居家的安宁疗护对象提供服务。8服务流程8.1接诊对于终末期、临终患者及家属，医护人员应给予安宁疗护理念宣教，保证患者及家属充分理解，知晓，尊重患者及家属的选择。8.2识别8.2.1执业医师应依据病史和下列条件进行识别：a)明确诊断的晚期恶性肿瘤临终患者；b)重要器官持续衰竭、常年卧床、高龄、处于非常痛苦状态的老年衰竭临终患者；c)其他疾病失代偿期临终患者。8.2.2医护人员可运用量表辅助识别：a)应用卡氏功能评分（KPS）初步评估患者功能状态，见附录C；b)应用姑息功能量表（PPS）预期生存期,见附录D；c)应用姑息预后指数（PPI）进行预计生存期评估，见附录E。8.3告知医护人员应具体告知、充分沟通，保证患者及其家属充分知晓，意见一致后，协助患者或家属按照附录F的要求签署《安宁疗护服务知情和意愿确认书》。8.4评估8.4.1评估者为经过安宁疗护岗位培训的医护人员。8.4.2评估时机。a)住院安宁疗护患者：入院24h内完成首次评估，每日动态评估安宁疗护服务需求。b)居家安宁疗护患者：收案时必须面诊并进行首次评估，并在居家的第2周、每月或根据患方需求适时评估。8.4.3评估内容包括。

6DB3201/T1078—2022a)患者病情（生存期）评估，见附录E。b)常见症状评估：埃德蒙顿症状评估量表，见附录G；疼痛评估表,见附录H。c)舒适照顾需求评估：自理能力评估、环境管理、口腔护理、肠内营养、肠外营养静脉导管的维护（PICC/CVC）、留置导尿管的护理、体位转换等。d)患者及其家属心理评估，见附录I，及精神需求评估。e)患者和家属社会支持评估。8.5计划8.5.1以患者为中心，以家庭为导向，制定安宁疗护患者诊疗计划。8.5.2医护人员应在患者入院24h内共同制定安宁疗护照护计划，或在患者通过居家安宁疗护申请48h内制定安宁疗护照护计划。8.5.3对于居家安宁疗护，应制定出诊计划并做好相关记录。8.6实施8.6.1主要内容包括症状控制、舒适照护、心理支持和人文关怀。a)症状控制：主要包括对疼痛、呼吸困难、水肿、口干、谵妄等症状控制。b)舒适照护：主要包括环境管理、口腔护理、静脉导管的维护（PICC/CVC）、体位转换等。8.6.2以对症和支持治疗为主。8.6.3依据《安宁疗护实践指南（试行）》的规定进行常见照护。8.6.4对家属提供哀伤辅导。8.6.5推广运用中医药适宜技术及自然医学疗法减轻症状，提高生命质量。8.6.6根据症状需求及机构条件，有序转介，转介应符合附录J的要求。8.6.7依据《麻醉药品、精神药品处方管理规定》，对安宁疗护患者规范使用精神麻醉药物。8.6.8安宁疗护服务团队应开展个案讨论并总结和记录。9评价9.1可采用医疗机构自评或患方评价两种方式。9.2评价内容包括但不限于服务内容与要求的执行程度、患者生存质量与患方满意度等。AA3

7DB3201/T1078—2022附录A（规范性）安宁疗护机构设置要求表A.1规定了安宁疗护机构设置的要求。表A.1安宁疗护机构设置要求机构类型设置要求三级医院一级医院、卫生院安宁疗护中心护理院/医养结合部门二级医院社区卫生服务中心病区模式可以有可以有为主安宁疗护区域病床（房）模式可以有为主可以有可以有病房设置以2人间为主以2人间为主以2～4人间为主以2～4人间为主谈话室/活动室必须有可以有必须有必须有告别室必须有可以有必须有必须有病房采光标准>120(lx)，明亮、清新、柔和天花板装饰彩图可以有可以有必须有必须有内墙面装饰图画可以有可以有必须有必须有绿植必须有必须有必须有必须有监护仪必须有必须有必须有可以有设施设备微量注射泵必须有必须有必须有可以有指夹式氧饱和度仪必须有必须有必须有必须有血糖仪必须有必须有必须有必须有简易呼吸器必须有必须有必须有可以有气垫床必须有必须有必须有必须有喷气气垫必须有必须有必须有必须有雾化吸入装置必须有必须有必须有可以有镇痛泵必须有必须有必须有会使用助浴床可以有可以有可以有可以有

8DB3201/T1078—2022表A.1安宁疗护机构设置要求（续）机构类别设置要求三级医院一级医院、卫生院安宁疗护中心护理院二级医院社区卫生服务中心识别症状、专家指医护团队能力独立工作独立工作开展工作、有专家会诊指导导医联体或相关专科会诊团技术力量MDT团队MDT团队医疗专家支持团队队每10张床至少配备1名每10张床至少配备1名每10张床至少配备1名执业执业医师，团队必须配执业医师，团队必须配至少配备1名主治医生医师，团队必须配备1名副备1名副主任及以上职备1名副主任及以上职及以上职称的医师主任及以上职称医师称医师称医师每10张床至少配备4名每10张床至少配备4名每10张床至少配备4名护护士，团队必须配备1护士，团队必须配备1护士士，团队必须配备1名专科至少配备2名护士名专科护士及以上职名专科护士及以上职护士及以上职称护师称护师称护师人员要求中医师必须有必须有必须有可以有药剂师必须有必须有必须有必须有心理支持必须有必须有可以有可以有营养支持必须有必须有可以有可以有物理治疗必须有必须有可以有可以有社会工作者必须有必须有可以有可以有护理员必须有必须有必须有必须有志愿者必须有可以有可以有可以有音乐支持可以有可以有可以有可以有芳香支持可以有可以有可以有可以有3

9DB3201/T1078—2022BB附录B（规范性）安宁疗护服务团队人员职责表B.1规定了安宁疗护服务团队人员的职责。表B.1安宁疗护服务团队人员职责类别名称职责a）管理全程诊疗b）疼痛管理执业医生c）控制症状d）提供疾病的咨询e）提供团队成员成长的技术指导核心人员a）协助和指导患者入院和转诊咨询b）持续评估患者，制定照护计划c）提供常见症状护理及舒适护理执业护士d）提供患者和家属的心理支持和人文关怀e）提供照护和舒缓治疗等方面的咨询教育f）提供丧亲护理a）协调患者及家属与医护人员的沟通b）提供与疾病相关的家庭问题磋商c）协助解决包括医疗保险、贫困患者经济补助的申请社会工作者d）为患者和/或家属提供有关社区服务、法律服务、殡仪服务、援助部门等信息支持e）患者去世后，定期家访或电话联系患者家属，倾听并舒缓家属的悲伤f）管理和培训志愿者a）药物管理药剂师支持人员b）提供用药指导a）评估患者及家属的心理状况心理支持b）缓解患者及家属心理问题c）缓解团队人员的心理压力a）动态评估患者营养状况营养支持b）为患者提供个性化营养支持方案c）对患者及家属进行饮食营养知识的教育和咨询a）持续进行物理治疗评估物理治疗b）进行多层次的物理疗法6

10DB3201/T1078—2022表B.1安宁疗护服务团队人员职责（续）类别名称职责a）在护士的指导下提供生活护理和舒适照护护理员b）提供陪伴和沟通等关怀服务志愿者在社工的指导下为患者提供社会支持辅助人员音乐/芳香治疗a）通过音乐/芳香支持调节情绪相关工作人员b）营造轻松温馨的氛围7

11DB3201/T1078—2022CC附录C（资料性）功能状态评分表（KPS）表C.1给出了功能状态评分表（KPS），适用于住院和居家安宁疗护。表C.1功能状态评分表（KPS）床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：序号体力状况评分1正常，无症状或体征100分2能进行正常活动，有轻微症状或体征90分3勉强进行正常活动，有一些症状或体征80分4生活能自理，但不能维持正常生活和工作70分5生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助60分6常常需要别人照顾和帮助50分7生活不能自理，需要特别照顾和帮助40分8生活严重不能自理30分9病重，需要住院和支持治疗20分10重危，临近死亡10分11死亡0分注：KPS评分，是Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分标准。得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受彻底的治疗。一般认为Karnofsky80分以上为非依赖级（independent），即生活自理级。50分～70分为半依赖级（semi-independent），即生活半自理。50分以下为依赖级（dependent），即生活需要别人帮助。大于80分者状态较好，存活期较长。得分越低，健康状况越差。8

12DB3201/T1078—2022DD附录D（资料性）姑息功能评分表（PPS）表D.1给出了姑息功能评分表（PPS），适用于住院和居家安宁疗护。表D.1姑息功能评分表（PPS）床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：序号躯体活动活动和疾病症状自我护理摄入意识水平评分活动正常1正常正常正常正常100分无疾病症状活动正常2正常正常正常正常90分有疾病症状活动受限3正常正常正常或减少正常80分有疾病症状无法正常工作4活动减少正常正常或减少正常70分有疾病症状无法做家务偶尔护理正常5活动减少正常或减少60分重大疾病需要或混乱以坐无法做任何工作持续护理正常6正常或减少50分或躺为主广泛病变需要或混乱正常无法做任何工作7半卧床主要护理正常或减少或嗜睡40分广泛病变或混乱正常无法做任何工作8卧床全程护理减少或嗜睡30分广泛病变或混乱正常无法做任何工作9卧床全程护理最小的啜饮或嗜睡20分广泛病变或混乱无法做任何工作仅仅嗜睡10卧床全程护理10分广泛病变口腔护理或昏迷11死亡----0分注：此量表是对KPS的优化改进。它考虑了躯体活动，活动和疾病症状，自我护理，摄入和意识水平等。不大于60分预测生存期小于6个月；不大于40分预测小于3个月。9

13DB3201/T1078—2022EE附录E（资料性）姑息预后指数（PPI）表E.1给出了姑息预后指数（PPI）。表E.1姑息预后指数（PPI）指标分级部分分值预测生存期10～204.0姑息功能评价量表（PPS）30～502.5＞600严重减少2.5≥6分，预测生存期3周（敏感经口摄入量中等减少1.0性80％；特异性85％）正常0存在1.0水肿≥4分，预测生存期6周（敏感无0性80％；特异性77％）存在3.5休息时呼吸困难无0存在4.0谵妄无010

14DB3201/T1078—2022FF附录F（规范性）安宁疗护服务知情和意愿确认同意书示例下面给出了安宁疗护服务知情和意愿确认同意书的示例。示例：安宁疗护知情和意愿确认同意书患者姓名：性别：年龄：科室：身份证号：住院号：尊敬的□患者□患者近亲属/法定监护人/授权委托人：安宁疗护是指对经过多学科专家诊治后，预计生存期在6月内，对根治性治疗已不再有效的临终患者提供的医疗以及人文关怀服务。因此，安宁疗护服务聚焦在控制疼痛和缓解症状，维护尊严，改善病人以及家属的生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世。其关注重点以改善症状为主，但难以阻止原发疾病的进展和身体各器官系统功能的衰竭，及面临由此根本原因导致的生命历程终结的风险；如果按照其原则，可减少患者承受常规医疗程序不可避免的身体不适，但可能存在遗漏病情变化、进展的线索、耽误诊治的风险。医务人员将尊重患方意愿，对明确要求进行安宁疗护的终末期病人，根据其疾病以及痛苦的状态，按照医院现有的条件提供相应的临床服务，包括必要的检查，多学科会诊，缓解病人的疼痛和其他痛苦症状，如：呼吸困难、恶心、呕吐、谵妄、躁动不安，和重度生存痛苦。目的是将病人的痛苦降到最低，最大化的维护其尊严。补充说明:患者、患者近亲属或法定监护人、授权委托人意见：医护人员已经向我详细解释了接受安宁疗护的风险及后果，我已充分知晓安宁疗护理念，知晓接受安宁疗护诊疗有可能减少患者痛苦，改善症状，也知晓可能伴随的风险，知晓原发疾病的进展和身体各器官系统功能的衰竭是导致生命历程终结的根本原因，现有医疗条件没有办法改变其最终结果，只能帮助改善过程中的状态。故我方经过慎重考虑，明确表达自主选择（要求/拒绝）安宁疗护诊疗。希望院方医护人员在我生命末期且无自主意识时，能充分考虑我的如下意愿以及尊重我的基本权利：——接受□/不接受□进行药物或其他救治行为。如对症输液/输营养液□、血压维持□、无创呼吸机□、有创呼吸机□、血液透析□、其它□。——接受□/不接受□施行心肺复苏术。如气管内插管、体外心脏按压、心脏电击、心脏人工调频、人工呼吸等标准急救程序或其他一切有创紧急救治行为。我自愿承诺承担因自主选择所带来的风险和不良后果。我承诺因为我要求或拒绝安宁疗护而产生的不良后果与医院及医护人员无关。此告知内容在入院时已知晓并商定，并确认此思路决策，如果患方意愿有改变则会主动告知医务人员，在没有主动表达更改意愿并确认前，则为维持原定决策，现签署书面文书确认。患者签名签名日期年月日如患者无法签字，监护人/授权委托人/近亲签名与患者关系签名日期年月日谈话医生签名签名日期年月日谈话护士签名签名日期年月日11

15DB3201/T1078—2022GG附录G（资料性）埃德蒙顿症状评估量表表G.1给出了埃德蒙顿症状评估量表。表G.1埃德蒙顿症状评估量表状态极好程度状态极差无疼痛012345678910极度疼痛不疲倦012345678910极度疲倦不恶心012345678910极度恶心不抑郁012345678910极度抑郁不焦虑012345678910极度焦虑不瞌睡012345678910极度瞌睡食欲极好012345678910食欲极差感觉生活质量极佳012345678910感觉生活质量极差不瘙痒012345678910极度瘙痒无气急012345678910极度气急其它问题012345678910-使用方法：圈出最能描述在最近24小时中自己的健康状态的数字。注：量表采用数字评分法，每个症状的评分范围为0～10分，0分表示无症状，10分表示所能想到的最严重的程度，患者选择一个数字表达自己的主观感受，数字越大表示该症状越严重。1～3分为轻度，4～6分为中度，7～10分为重度。12

16DB3201/T1078—2022HH附录H（资料性）简明疼痛评估量表（BPI）表H.1给出了简明疼痛评估量表（BPI）。表H.1简明疼痛评估量表（BPI）患者姓名：病案号：诊断：评估时间：评估医师：1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。（不痛）012345678910（最剧烈）4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。（不痛）012345678910（最剧烈）5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。（不痛）012345678910（最剧烈）6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）012345678910（最剧烈）7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？13

17DB3201/T1078—2022表H.1简明疼痛评估量表（BPI）（续）8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。（无缓解）010％20％30％40％50％60％70％80％90％100％（完全缓解）9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响（无影响）012345678910（完全影响）（2）对情绪的影响（无影响）012345678910（完全影响）（3）对行走能力的影响（无影响）012345678910（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（无影响）012345678910（完全影响）（5）对与他人关系的影响（无影响）012345678910（完全影响）（6）对睡眠的影响无影响012345678910（完全影响）（7）对生活兴趣的影响（无影响）012345678910（完全影响）14

18DB3201/T1078—2022II附录I（资料性）心理痛苦评估I.1心理痛苦温度计图I.1给出了心理痛苦温度计的试样。数字由0到10表示痛苦程度，0代表无痛苦，10代表心理极度痛苦。选出最能体现被评估者近期心理痛苦程度的数字，并在相应数字上画“”。极度痛苦109一8—6—5—4—3—2—无献0

19DB3201/T1078—2022I.2心理痛苦评估问题表表I.2给出了心理痛苦评估问题表。表I.2心理痛苦评估问题表问题相关因素状态外表改变有□无□手术疤痕有□无□沐浴∕穿衣有□无□呼吸状况有□无□排尿改变有□无□消化不良有□无□记忆∕注意力有□无□口腔疼痛/溃疡有□无□恶心∕反胃有□无□鼻腔干燥/充血有□无□便秘有□无□腹泻有□无□躯体方面进食有□无□疲乏有□无□肢体肿胀有□无□发热有□无□病后活动困难有□无□疼痛有□无□性欲∕性功能有□无□皮肤干燥/发痒有□无□睡眠状况有□无□手脚麻刺感有□无□手臂活动困难有□无□其它照顾孩子有□无□持家（料理家务）有□无□家庭日常经济状况问题有□无□医疗费用问题有□无□实际方面外出交通不便有□无□工作/学习有□无□知识缺乏有□无□日常生活被打乱有□无□16

20DB3201/T1078—2022表I.2心理痛苦评估问题表（续）问题相关因素状态抑郁有□无□恐惧有□无□悲伤有□无□担心复发有□无□忧愁有□无□对日常活动失去兴趣有□无□抱怨有□无□易怒有□无□心理脆弱有□无□情绪方面紧张有□无□焦虑有□无□内疚有□无□孤独有□无□害怕有□无□依赖有□无□无助感有□无□社交困难有□无□其它与配偶沟通有无□与父母沟通有□无□家庭方面与子女沟通有□无□生育有无问题有□无□精神问题-有□无□使用方法：逐个浏览每个分类下的所有项目，根据个人的具体情况，如果存在相应的问题，请在“有”的一栏上打“√”；如果不存在问题，请在“无”的一栏上打“√”。注：指导患者在最符合他/她近一周所经历的平均痛苦水平的数字上做出标记，数值≥4分者，可参考问题列表评估影响因素，患者需要转诊到专业的心理学专家和精神科接受进一步的评估和治疗。17

21DB3201/T1078—2022J附录J（规范性）安宁疗护机构分级、居家等服务及转介规范J.1要求表J.1规定了安宁疗护机构分级、居家等服务及转介的要求。表J.1安宁疗护转介规范(试行)一级医院、护理院养老院机构类别安宁疗护中心三级/二级医疗机构社区卫生服务中心居家广泛开展安宁疗护工作，服务探索和制定规范流程，培广泛开展安宁疗护工作，服中国家文化的社会主要职责全市临终患者，满足社会需训和指导全市从业人员，务全市临终患者，满足社会基础，孝文化的社会求；给下级提供技术支持；需求；实践；定位重要力量指导及培训主要力量社会基础收治特点有医疗需求及痛苦症状难治性复杂症状，教学有医疗需求及痛苦症状控制轻度症状临床病例基础、常见病例高水平、疑难病例基础、常见病例症状轻微病例有难度、有创等一定技术开展技术常规操作，配置镇痛泵常规操作，配置镇痛泵口服，使用镇痛泵要求技术力量相关专科会诊团队MDT团队相关专科会诊团队安宁疗护责任指导互联网以随访、维护、日常管理为主，以会诊、指导、答疑为主，以随访、维护、日常管理为常规病情汇报、咨+医疗同时开展家庭巡诊服务也可开展家庭巡诊服务主，同时开展家庭巡诊服务询，预约复诊指导、帮扶，开展居家复互联网指导居家常规护理操作，开展指导居家常规护理操作，开咨询护理维护，预约杂护理操作，也可上门服+护理上门临床护理操作展上门临床护理操作上门服务务a)病情变化需要上转/下转a)符合转出标准a)病情变化需要上转/下转a)病情变化要求患者转出b)患方意愿要求上转/下转b)无床收治b)患方意愿要求上转/下转b)退出安宁疗护c)退出安宁疗护c)退出安宁疗护c)退出安宁疗护a)症状不能控制a)症状控制满意a)症状不能控制a)症状不能控制转出标准b)分级管理需要b)分级管理需要b)分级管理需要b)患方要求c)患方意愿改变c)患方意愿改变c)患方意愿改变c)患方意愿改变a)分级管理需要a)下级机构需求a)分级管理需要a)分级管理需要患者转入b)居家患者需要b)符合转入标准b)居家患者需要b)患方意愿要求a)上级病情稳定a)下级症状控制不佳a)上级病情稳定a)症状控制满意转入标准b)居家症状控制不佳b)患方要求b)居家症状控制不佳b)患方意愿要求患者管理模在院病床管理形式，在院病床管理形式，在院病床管理形式，确定的责任医护,式居家责任医护随访形式居家责任医护随访形式居家责任医护随访形式社工人员形式20

22DB3201/T1078—2022J.2安宁疗护联盟病人转介单下面规定了南京市安宁疗护联盟病人转介单的内容及格式要求。[患者一般信息]患者姓名:______性别：____民族：______诊断：____________电话：家庭住址：________________________________身份证号:_____主要照顾者姓名：______性别：___身份证号:_____电话：1、文化程度：①文盲②小学③中学④大专以上2、职业：①无业②退休③在职④工人⑤机关干⑥技术人员⑦商业人员⑧自由职业3、婚姻:①已婚②再婚③丧偶④离婚⑤未婚4、月收入:①少于500元②1000元③2000元④3000元⑤4000元⑥≧5000元5、医疗费用来源：①医保②自费③外地医保④农保6、子女情况：①无子女②一个③两个或两个以上7、宗教信仰情况：①无②有8、接受进入医联体医院及原因：①他人介绍②媒体③医院转介④自己本来就知道的9、转出方式：①担架②轮椅③步出④扶出10、患者对疾病知晓情况：①基本知道②知道但发展情况不知③不知道[转出情况]转出机构：______________负责医护姓名：______转出时间：____年____月____日1、入院时主诉和主要问题：_____________________________________________________________________________________________________________2、照护方案：_________________________________________________________________________________________________________________________________3、照护评价：__________________________________________________________________4、转出后照护建议：_____________________________________________________________________________________________________________________________[转入情况]转入机构：______________负责医护姓名：_______转入时间：____年____月____日1、入院时主诉和主要问题：_____________________________________________________________________________________________________________2、照护方案：_________________________________________________________________________________________________________________________________[随访情况]23

23DB3201/T1078—20221、转出后3天随访：2、转出后半月随访：22

24DB3201/T1078—2022参考文献[1]国家卫生计生委.关于印发安宁疗护中心基本标准和管理规范(试行)的通知[J].中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会公报,2017(02):44-47.[2]国家卫生计生委.关于印发安宁疗护实践指南(试行)的通知[J].中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会公报,2017(02):53-73.[3]卫生部.关于印发《麻醉药品、精神药品处方管理规定》的通知[J].中华人民共和国国务院公报,2006(28):25.23