脚手架搭设安全作业票

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1、编号：＿＿＿＿＿脚手架搭设安全作业票HSE-01-04-35-C01　　　　　　　　　　　　　　第一联.申请单位申请单位施工单位相关单位装置或区域作业时间年月日时分至年月日时分作业部位作业内容风险辨识风险削减措施确认（〇/×）生产风险1无施工方案提供切实可行的施工方案2无证作业导致人身伤害作业人员必须持有特种作业操作证3工作环境不良脚手架离电力设施保持一定的安全距离4作业区域有其他生产性作业避免交叉作业，必要时停止作业5涉及其他作业无相关作业票应办理《高处安全作业票》其它风险及削减措施：申请单位作业负责人签字：作业风险1作业人员不清楚作业内容确保所有作业

2、人员已接受施工技术交底2脚手架材料不合格使用合格的钢管、脚手板、扣件、连接件等3无关人员进入作业区设置警戒区，非作业人员禁止入内4未验收就使用脚手架脚手架搭设完成以后，必须验收挂牌才能使用5劳动防护用品不全□安全帽□护目镜□防飞溅面罩□防护鞋□便携式气体检测仪□自背式空气呼吸器□焊工头盔□手套□安全带□逃生器□耳塞；其它：其它风险及削减措施：施工单位作业负责人签字：作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。作业人员姓名工种是否持证姓名工种是否持证监护人员姓名工种(岗位)作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确

3、保制定并落实了相关的安全措施。施工单位作业负责人或领导意见：年月日时分相关单位意见：年月日时分申请单位部门负责人意见：年月日时分申请单位领导意见：年月日时分完工验收时间：年月日时分申请单位作业负责人签字：注：1、辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×2、本作业票保存期为一年编号：＿＿＿＿＿脚手架搭设安全作业票HSE-01-04-35-C01　　　　　　　　　　　　　　第二联.作业人员申请单位施工单位相关单位装置或区域作业时间年月日时分至年月日时分作业部位作业内容风险辨识风险削减措施确认（〇/×）生产风险1无施工方案提供切实可行的施工方案2无证作

4、业导致人身伤害作业人员必须持有特种作业操作证3工作环境不良脚手架离电力设施保持一定的安全距离4作业区域有其他生产性作业避免交叉作业，必要时停止作业5涉及其他作业无相关作业票应办理《高处安全作业票》其它风险及削减措施：申请单位作业负责人签字：作业风险1作业人员不清楚作业内容确保所有作业人员已接受施工技术交底2脚手架材料不合格使用合格的钢管、脚手板、扣件、连接件等3无关人员进入作业区设置警戒区，非作业人员禁止入内4未验收就使用脚手架脚手架搭设完成以后，必须验收挂牌才能使用5劳动防护用品不全□安全帽□护目镜□防飞溅面罩□防护鞋□便携式气体检测仪□自背式空气呼吸

5、器□焊工头盔□手套□安全带□逃生器□耳塞；其它：其它风险及削减措施：施工单位作业负责人签字：作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。作业人员姓名工种是否持证姓名工种是否持证监护人员姓名工种(岗位)作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。施工单位作业负责人或领导意见：年月日时分相关单位意见：年月日时分申请单位部门负责人意见：年月日时分申请单位领导意见：年月日时分完工验收时间：年月日时分申请单位作业负责人签字：注：1、辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×2、本作业票保存

6、期为一年编号：＿＿＿＿＿脚手架搭设安全作业票HSE-01-04-35-C01　　　　　　　　　　　　　　第三联.监护人员申请单位施工单位相关单位装置或区域作业时间年月日时分至年月日时分作业部位作业内容风险辨识风险削减措施确认（〇/×）生产风险1无施工方案提供切实可行的施工方案2无证作业导致人身伤害作业人员必须持有特种作业操作证3工作环境不良脚手架离电力设施保持一定的安全距离4作业区域有其他生产性作业避免交叉作业，必要时停止作业5涉及其他作业无相关作业票应办理《高处安全作业票》其它风险及削减措施：申请单位作业负责人签字：作业风险1作业人员不清楚作业内容确保

7、所有作业人员已接受施工技术交底2脚手架材料不合格使用合格的钢管、脚手板、扣件、连接件等3无关人员进入作业区设置警戒区，非作业人员禁止入内4未验收就使用脚手架脚手架搭设完成以后，必须验收挂牌才能使用5劳动防护用品不全□安全帽□护目镜□防飞溅面罩□防护鞋□便携式气体检测仪□自背式空气呼吸器□焊工头盔□手套□安全带□逃生器□耳塞；其它：其它风险及削减措施：施工单位作业负责人签字：作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。作业人员姓名工种是否持证姓名工种是否持证监护人员姓名工种(岗位)作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险

8、，并已确保制定并落实了相关的安全措施。施工单位作业负责人或领导意见：年月日时分相