药品经营许可证换证申请表范本

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1、范本药品经营许可证换证申请表申请企业（盖章）：汕头市金平区张三药店办公电话：　　手机号码+0754（8xxxxxxxx）传真电话：0754（8xxxxxxxx）邮政编码：联系人：张三 填报说明1、申报材料应真实，完整。2、有二类精神药品经营资格的，须在“经营范围”中标示“二类精神药品”。3、所有材料用A4纸打印或复印，加盖公章，按顺序装订成册。企业名称汕头市金平区张三药店注册地址汕头市金平区李四大街10号仓库地址按实际填写经营方式零售þ零售连锁□药品经营许可证许可证编号发证日期年月日法定代表人张三职称药师学历大专企业负责人李四职称药师学

2、历大专质量负责人王五职称药师学历大专GSP认证通过þ未通□GSP认证证书证书编号发证日期年月日经营范围按实际填写营业面积营业用实际面积平方米；仓库面积平方米设施设备情况序号设备名称型号数量序号设备名称型号数量1空调4防蚊灯2冰箱53电脑6计算机配备管理软件管理软件名称是否联网按实际填写从业人员情况总数：5人，其中药学技术人员3人。序号姓名学历职称或执业资格职务或岗位编号1张三大专药师企业负责人2王五大专药师质量管理人员、处方审核人员3李六大专药师验收员、处方审核人员4陈八大专无营业员5何九大专无营业员企业基本情况从业人员情况栏“职务或岗

3、位”应填写企业负责人、质量管理人员、验收员、处方审核人员、营业员等受理编号：药品经营许可证换证申请表申请企业（盖章）：办公电话：　　　　　　　　　　传真电话：邮政编码：联系人： 填报说明1、申报材料应真实，完整。2、有二类精神药品经营资格的，须在“经营范围”中标示“二类精神药品”。3、所有材料用A4纸打印或复印，加盖公章，按顺序装订成册。企业名称注册地址仓库地址经营方式零售□零售连锁□药品经营许可证许可证编号发证日期年月日法定代表人职称学历企业负责人职称学历质量负责人职称学历GSP认证通过□未通□GSP认证证书证书编号发证日期年月日经营

4、范围营业面积营业用实际面积平方米；仓库面积平方米设施设备情况序号设备名称型号数量序号设备名称型号数量计算机配备管理软件是否联网从业人员情况总数：人，其中药学技术人员人。序号姓名学历职称或执业资格职务或岗位编号企业基本情况从业人员情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、验收员、处方审核人员、营业员等范本：广东省药品经营质量管理规范认证证书变更申请表申请企业名称（盖章）申请日期：证书编号：A-GD-04-0XXXX原登记事项变更事项企业名称汕头市XX药品公司汕头市XXXX医药公司经营地址汕头市XX路不变仓库地址汕头市XX路不变经

5、营范围中成药、化学药制剂、抗生素制剂中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生物制品（预防性生物制品除外）变更原因（由企业根据自身情况填写）　经办人：年月日市局评定意见负责人：年月日（公章）广东省药品经营质量管理规范认证证书变更申请表申请企业名称（盖章）申请日期：证书编号：原登记事项变更事项企业名称经营地址仓库地址经营范围变更原因　经办人：年月日市局评定意见负责人：年月日（公章）本文是通过网络收集的资料，如有侵权请告知，我会第一时间处理。