某某医院病历管理制度

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**医院病历管理制度为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合我院实际情况制定我院病历管理制度：一、病历保管管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。2、患者离院后，病历由病案室负责全院病历收集、整理和集中统一保管。3、发生医疗纠纷争议时，复印件或封存病历由医务科负责保管。4、病案室必须按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。5、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。6、如病历发生丢失或患方抢夺情况，病历保管单位应及时向医务科和保卫科报告备案。7、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。8、门诊“一本通”病历由病人自己保管，急诊及观察病历由医院保管。住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历永久保存，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。9、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。二、病历书写医师按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和医院《病历书写制度（试行）》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。三、病历归档管理1、病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写出院（死亡）记录及首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后72小时内回收病历。2、病案室收集人员到病区收集归档病历时，应与各临床科室病历管理人员认真清理核对后当面签收。3、注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应每天移交给病历收集人员，并履行移交手续。6、病案室收集人员负责将滞留病区的各种检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中。7、患者出院后，主管医师应及时整理病历，并在医院规定时间内归档。如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。四、病历查阅管理1、除涉及患者疾病诊治和护理的医务人员及病历质控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。严禁医务人员向任何无关人员泄露患者病情及病历内容。2、借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善保管和爱护借用病历，不得涂改、转借、拆散和丢失。3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，可以摘录病史，其它任何单位均不能借阅或复印病历。-2- 4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅；本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。6、除特殊情况外，病历一律不得借出院外。7、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案室应在规定时间内及时提供所需病历。如无特殊情况，查阅部门应在三周内归还。8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。四、病历复印管理病历复印应严格按照卫生部《病历复印管理规定》执行。五、病历质量管理1、按照我院《住院病历质量考核规定（试行）》执行。2、病历质量必须符合我院《住院病历质量评分表》、《运行病历质量评分表》中有关的质量要求。3、各科主任对病历质量负全面责任。转科病历由出院科室对病历质量全面负责。六、法律责任出现下列情况者，当事人承担全部法律责任：1、违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵犯患者隐私权者；2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者；3、抢夺病历者；4、遗失病历者。-2-