小儿先天性心脏病并肺动脉高压围手术期护理的研究进展

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1、小儿先天性心脏病并肺动脉高压围手术期护理的研宄进展柳州市妇幼保健院外科545001婴幼儿先天性心脏病常伴有不同程度的肺动脉高压，张永红［1］报道131例左向右分流型先天性心脏病，平均年龄1岁2月，肺动脉高压中度(6.5〜8.5kPa)井78例，重度(8.6〜9.3kPa＞共53例。先天性心脏病并肺动脉高压是心外科及术后监护、护理的重要课题，由于婴幼儿生理、组织结构的特点，围术期易出现肺部感染、拔管网难、肺高压危象等并发症，可导致患儿病情恶化甚至死亡［2］。罗红鹤［3］报道，此类患者病死率高达15.80°/。〜23.70%。因此严密监测及精心护理，积极

2、采取各种护理措施减少肺部并发症的发生，预防肺高压危象，对提高手术成功率甚为重要。近年先天性心脏病并肺动脉高压的术后护理已取得了较大进展，现综述如下。1肺动脉高压的概念儿童肺动脉高压的定义为：肺动脉高压传统的定义(2003WHO)是海平面标准大气压下(PB=101.3KPa760mmHg)、用右心导管测定在静息状态下，平均肺动脉压(mPAP)>25mmHg;肺动脉平均压(mPAP)≥25mmHg(lmmHg=0.133kPa),肺毛细血管楔压≤15mmHg及肺血管阻力指数(PVRI}>13Woodunit·m［4］

3、。在运动状态下，平均肺动脉压(mPAP)>30mmHg诊断为肺动脉高压。最近的标准，2009年欧洲心脏病建议导管所获得的肺动脉平均压>30mmHg作为肺动脉高压的诊断标准，不推荐将运动多普勒超声心动图用于肺动脉高压的筛查［5］。2术前、术中护理控制肺动脉高压先心病伴肺高压者应卧床休息，减少活动。遵医嘱给予微量栗输入前列腺素E1.10〜30ug/(kg·min),每天6〜8h,连续7〜I4d［6］。同时可以应用强心利尿剂和血管扩张剂以及间断吸氧，以降低肺动脉压力。临床上使用氨力农能降低肺动脉及右室收缩末期容积，并且对右室心肌具

4、有正性肌力作用［12］。在术中放置肺动脉测压管，及吋、准确的记录肺动脉压力,维持肺动脉平均压在20-30mmHg［7］o3术后护理3.1—般护理：术后密切观察中心静脉压的监测、连续奋创动脉压监测，动脉压与中心静脉压对反映血容量周围血管阻力及冋心血量、右心排血功能冇特别的临床意义。孙勇等［8】研究表明深低温体外循环和浅低温体外循环都能明显引起先心病婴儿肺功能受损及肺泡表面活性物质活性水平的下降，缺氧引起肺血管收缩痉挛为术后肺动脉高压危象的主要诱因。刘承虎等［9】认为，婴幼儿期室间隔缺损合并重度肺动脉高压，术后即刻存在着病理性氧供依赖，术后8h既存在氧供

5、不足又有氧耗下降，应密切观察指脉氧的检测、血气分析氧分压及氧饱和度等指标，及时调整呼吸机参数。密切观察肺动脉高压危象，K•特征为病人突然缺氧加重、紫绀、心动过速、血压及氧饱和度急剧下降，如病人出现上述表现要立即通知医生。3.2加强呼吸道管理由于体外循环，肺的低血流灌注造成缺氧，以及术后再灌注多种炎性因子的释放，易引起肺组织水肿、损伤，肺顺应性降低，气道护理对促进术后康复有重要作用。呼吸道痰液的评估及吸痰吋机的把握是气道护理的重要环节，吸痰能够清除呼吸道分泌物，维持气道通畅，改善肺功能。传统的气道护理模式，即遵医嘱每2小时一次的气道护理方式，对气道痰液

6、的评估尚无统一指标。肺高压患者应尽可能减少刺激,吸痰的次数砬减少到最低限度，在气管插管内有痰液分泌物溢出为吸痰的A级指征［10】，近期奋学者提出应传统气道护理模式上增加针对性气道护理模式［11］,仍存在无评估的标准指导临床护理工作。抽吸痰液吋应严格无菌操作，必须动作轻巧，将吸痰管伸入气管导管，边旋转边吸引，直至气管、支气管内，吸痰负压以不超过6.7kPa为宜，每次吸痰不宜超过15s,吸痰时要严密观察患儿冇无缺氧以及肺动脉压力的变化，如肺动脉压力升高应立即停止操作，以免引起肺动脉高压危象的发生。潘妹子等报道［12］45例先心病合并重度肺高压患儿，体外循

7、环下完成根治手术,全组术后肺部感染8例，1例死于严重肺部感染；她们的研究表明患儿如冇呼吸道感染发生,应及吋有效地清除呼吸道分泌物，肺动脉高压的病人气管内分泌物较粘稠，应注意气道的湿化和及吋清除呼吸道分泌物，可以防止氧分压迅速下降而致肺动脉痉挛的发生。因此，气道护理的传统模式和新近提出针对性的护理措施，均冇待进一步探讨改进、完善与规范化。3.3呼吸机的护理术后均给予呼吸机辅助通气在辅助通气期间，适当的过度通气，使pH在7.50〜7.55，PaC02在25〜35mmHg,Pa02>100mmHg,这样奋利于降低肺动脉压力。辅助通气要设置PEEP4c

8、mH2O,增加功能残气量，以防止肺泡萎缩。保持充足的氧供，降低PaC02,根据血气分析Pa02调整氧流量，每