vbac ——何去何从

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1、VBAC——何去何从？随着剖宫产率的逐年上升，有剖宫产史的孕妇日益增多，有剖宫产史孕妇再次妊娠分娩问题及相应并发症的出现逐渐成为我国产科临床面临的常见问题。以剖宫产史为指征的剖宫产占到了前三位的原因。美国等国家已上升为第一位原因。1916年，Ｃragin提出“一次剖宫产，次次剖宫的说法（CraginEB.ConservatisminobstetrieLNYMedJ,1916,104:1-3）。1980年，上述观点被打破，美国提出剖宫产术后阴道试产(trialoflaboraftercesareansection,TOLAC)的概念，此后开展了大量的关于剖宫产后阴道分娩（vaginalbirt

2、haftercesareansection,VBAC)的研究。但是这些研究结论大多基于大样本的观察研究，关于再次剖宫产（electiverepeatcesareandelivery,ERCD)和VABC的母胎结局缺乏随机对照研究。英国的VBAC率为52.2%，成功率为63.4%(统计2004年4月1日-2011年3月31日，全国数据，共143970，KnightHE,BJOG2014;12l:183_193）。但美国自96年后呈下降趋势，美国1982年的为3.4%,1996年为28.3%,2002年为12.7%,2010年为10%，呈下降趋势，此形势引起学术界的关注，虽然世界卫生组织和美国的

3、指南倡导VBAC，但情况并无改善（Bargeretal.BMCPregnancyand Childbirth2013,13:83).中国缺乏准确的资料，但是估计不会超过20%。中国的剖宫产率居世界前列，因此再次剖宫产的问题更不容忽视。VBAC有如下益处：减少母体病率，如产褥热、子宫内膜炎等；减少新生儿湿肺；降低医疗费用；减少远期并发症。但VBAC会增加母儿不良围产结局性的危险性，如子宫破裂发生率及因此导致的子宫切除率和围产儿死亡率和病率的增加。因此，如何平衡VBAC的利与弊是临床医生和患者需要了解和掌握的。如何决策是要有研究依据和知情同意的。一、VBAC的适应症和禁忌症实施阴道试产的首要条件

4、，是前次剖宫产的指征娠在此次妊娠中不存在以及此次也无新的剖宫产指征。美国妇产科学会(ACOG)、加拿大及英国皇家妇产科学会推荐的TOL的条件为：最多有两次剖宫产史、胎儿纵产式、子宫没有其他瘢痕、无子宫破裂病史、骨盆正常和医疗单位具有行紧急剖宫产术的条件。研究发现，子宫破裂的发生率与前次剖宫产的术式有密切关系，如古典式剖宫产和T型切口的子宫破裂发生率为4%-9%，是VBAC的禁忌证，除此以外，医疗单位不具备行急诊剖宫产术的条件和上次子宫切口愈合不良者，也不能行VBAC。子宫破裂史及阴道娩禁忌症者都不宜行VBAC。子宫瘢痕状况不明、双胎妊娠、延期妊娠、可疑巨大胎儿，子宫下段纵切口都不是禁忌，孕晚

5、期臀位者可以行外倒转术后进行VBAC（ACOGBULLETIN2010,ACOG,ObstetGynecol116:450-463） 二VBAC成功的相关因素  在合理选择适应证的前提下，VBAC的成功率为50-80%（(Macones,Landon) (2010,ACOG,ObstetGynecol116:450-463)有阴道分娩史者成功率显著高于无阴道分娩史者。利于VBAC成功的因素为：有阴道分娩史、自然临产、年龄<35岁、非巨大胎儿、非肥胖孕妇、前次剖宫产不是由于难产所致。影响成功的因素：剖宫产是由于难产所致、本次妊娠有合并症或并发症、胎儿体重大于第90百分位数、引产、高龄、妊娠间隔

6、时间短等。有剖宫产史孕妇对分娩方式难以选择，希望从医生那里获得指导，因此，对有剖宫产史的再次妊娠时，从妊娠开始就依据其临床检查进行预测，能使孕妇在妊娠初期就树立阴道分娩的信心，同时，由于患者充分知情也能减少医疗纠纷。Grobman等叫对VBAC能否成功进行了预测研究，发现上述成功因素，可以预测阴道分娩的成功率。如年龄25岁，孕前体重指数≤25kg/m2，有过阴道分娩史，也有过成功的VBAC孕妇，本次妊娠VBAC成功率高达92.4%，如果年龄>35岁，没有阴道分娩史，体重指数≥30kg/m2等，则其成功率仅为49%。因此，在首次产前检查时可以根据以上因素对患者进行预测。三、与VBAC相关的子宫

7、破裂问题流行病学提示，子宫破裂与有剖宫产史的阴道分娩存在相关性，90%以上的子宫破裂发生于有VBAC的孕妇中。子宫破裂分为子宫静止破裂(uterineruptureofdehiscence)和症状性子宫破裂（symptoms ofuterinrupture)。Lydon-ROche等的回顾性研究显示，20095例有剖宫产的孕妇中，6980例再次选择剖宫产，子宫破裂发生率为0.16%，主要是静止性子宫破裂；10