家庭经济情况证明- 中山大学学生家庭经济情况调查表

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1、中山大学学生家庭经济状况证明校区（院）系专业年级（博、硕、本）日期：姓名性别出生年月民族政治面貌现家庭住址邮政编码原学习（工作）单位籍贯省（市）县（市）家庭电话身份证号码学号考生号家庭经济成员姓名身份证号码与本人关系现在何处工作及职务月均收入（元）生源类别：○城镇○农村家庭月人均收入：元/月学费金额：元家庭借贷款总额：元借贷来源：○亲戚朋友借款○私人贷款○银行贷款○其他其他需说明的情况父亲单位意见单位主管签字：单位盖章：单位联系电话：年月日母亲单位意见单位主管签字：单位盖章：单位联系电话：年月日或县级教育行政部门意见乡、镇、街

2、道或以上民政部门简述家庭经济状况：单位主管签字：单位盖章：单位联系电话：年月日注：请认真阅读背后的填写说明《家庭经济状况证明》填写说明1、该表须用黑色钢笔或签字笔如实填写。2、父母双方均有工作单位的，由父母双方工作单位分别对该方的经济状况予以证明,之后再由户口所在地乡、镇、街道或以上民政府政部门出具整个家庭经济状况证明。父母仅一方有工作单位的，该方的经济状况由该单位证明，没有工作单位的一方的经济状况及整个家庭的经济状况均由户口所在地乡、镇、街道或以上政府民政部门出具证明。父母双方均没有工作单位的，则由户口所在地乡、镇、街道或以

3、上政府民政部门、县级教育行政部门出具证明。3、单亲家庭的，由父或母的工作单位出具证明后，再由户口所在地乡、镇、街道或以上政府民政部门予以证明，证明中应注明单亲家庭。孤儿的，由户口所在地乡、镇、街道或以上政府民政部门出具证明。4、人均收入包括：职工的工资、奖金、福利、津贴，农作物的折算收入和务工收入等。5、家庭经济成员是指直系亲属和其他有经济往来的亲属。　　6、该证明如无证明单位主管签章和单位联系电话，则无效。资助指数分值表栏目困难原因资助指数分值一□1.孤儿，无任何亲友资助。□2.孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很

4、困难。□3.双亲均患重病而失去劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源。□4.单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没经济来源。20二□5.无父亲(亡故或离异未再婚)□6.父亲因患重病而完全丧失劳动能力(需要长期治疗)□7.父亲因患病而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少)□8.父亲因年迈(残疾)而丧失全部劳动能力□9.父亲因年迈(残疾)而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少)□10.父亲(健康)无固定收入且收入低(因下岗等)10三□11.无母亲(亡故或离异未再婚)□12.母亲因患重病而完全丧失劳动能力

5、(需要长期治疗)□13.母亲因患病而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少)□14.母亲因年迈(残疾)而丧失全部劳动能力□15.母亲因年迈(残疾)而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少)□16.母亲(健康)无固定收入且收入低(因下岗等)10四□17.家中成员(除父母)长期患病(需要长期治疗)□18.家中成员(除父母)年迈(65岁以上，几乎无任何收入)□19.家庭人口多(5口或5口以上)，但劳动力少(低于或等于20%)10五□20.家中多子女上学①(高中2人以上不含本人)□21.家中多子女上学②(初中2人或高中1人以上不含学生

6、本人)10六□22.本人患重病(正在治疗)(需医院诊断)□23.本人意外致残(需医院诊断)20七□24.家居老少边穷地区或农村贫困户或城市低保家庭(需低保证明)□25.家庭个体经营者破产负债(负债两万以上)10八□26.家中遭受特大自然灾害(如：洪水造成粮食绝收且房屋倒塌)□27.家中遭受严重自然灾害(如：洪水造成粮食几乎绝收或房屋倒塌)□28.家中遭受一般自然灾害(如：洪水造成粮食减产)10九□29.家庭人均月收入低于（含）100元□30.家庭人均月收入为101-200元□31.家庭人均月收入为201-300元□32.家庭人

7、均月收入为301-400元□33.家庭人均月收入401元以上8070605040资助指数累加分值院（系）意见（需含学生在校消费情况以及导致家庭经济困难的其他原因等）负责人签名：盖章：年月日填写说明1、学生在上表中对应的原因前□划√，否则不划任何符号。每一栏目的困难原因只能选择一项。2、根据所选困难原因对应的数值，累计自己的资助指数。该指数对个人申请资助有参考作用。3、该表填写后，于入学报到时交所在院（系）。