少儿大病救助申请

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1、“少儿大病救助”申请表少儿大病救助申请患儿基本情况患儿生活照片患儿姓名：性别：出生日期：年月日身患疾病：确诊医院患病时间：联系人：联系电话：所在学校及幼儿园：家庭住址申报日期：年月日—————————————————————————————————北京市大兴区红十字会业务部6电话（传真）：010-60283585网址：http://www.dxrc.org.cn/“少儿大病救助”申请表少儿大病救助申请表申请人姓名性别出生年月身份证号是否有二甲以上医院诊断证明（附诊断证明）是否属于低收入家庭是否参加过原少儿互助金（附参加该项目凭证）是否参加“一老一小”医疗保险（附

2、报销分割单）是否参加农村合作医疗（附报销证明）是否属于城市（农村）最低生活保障人员（附原件及复印件）是否享受政府临时救助（附政府临时救助证明）未参加医疗保险及未享受医疗救助人员，附医疗费用支出凭证。家庭经济状况个人申请签名：年月日基层红十字会审核意见盖章：年月日区红十字会审核意见盖章：年月日—————————————————————————————————北京市大兴区红十字会业务部6电话（传真）：010-60283585网址：http://www.dxrc.org.cn/“少儿大病救助”申请表此表一式二份，由基层红十字会和区红十字会各存档一份。申报须知1.“少儿

3、大病救助”申请表由北京市大兴区红十字会印制并负责解释；2.“少儿大病救助”对象为0-18周岁，具有北京市大兴区户籍，患有白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、肾衰竭五类大病且家庭困难少儿；3.患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；4.本申报表的递交并不表明肯定获得资助；5.区红十字会负责所有申报资料的审核和建档工作；6.得到资助的少儿，其资助款的拨付由区红十字会负责协调；7.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，区红十字会将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款；8.获得资助的患儿监护人均有

4、责任和义务为区红十字会提供必要的文字、照片、影像等资料，配合业务部的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。申请人签字：年月日—————————————————————————————————北京市大兴区红十字会业务部6电话（传真）：010-60283585网址：http://www.dxrc.org.cn/“少儿大病救助”申请表患儿医疗情况简述—————————————————————————————————北京市大兴区红十字会业务部6电话（传真）：010-60283585网址：http://www

5、.dxrc.org.cn/“少儿大病救助”申请表患儿在治疗过程中的介绍：(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些)1.现在是否住院治疗?2.孩子是什么时候确诊为“五类大病”其中之一的？确诊医院是哪里？3.确诊后在哪家医院进行治疗？治疗的效果如何？4.孩子治疗累计支出费用？患病当年支出费用？完成治疗还需要多少治疗费？5.家庭的经济情况如何？可以承担的医疗费用有多少？6.孩子是否有医疗保险（如“一老一小”、新农合等）？如有，具体报销情况如何？—————————————————————————————————北京市大兴区红十字会业务部6电话（传真）：010-602835

6、85网址：http://www.dxrc.org.cn/“少儿大病救助”申请表1、救助对象及申请人户口薄原件及复印件；2、二级甲等以上的医疗机构出具的病情诊断证明。3、如参加城镇“一老一小”保险应当提交报销分割单；如参加农村合作医疗人员应当提交乡镇医疗救助经办机构出具的报销证明。4、城乡最低生活保障人员应当提交“城市（农村）居民最低生活保证金额领取证”；享受过政府临时救助待遇人员提交临时救助证明。5、未参加医疗保险及未享受医疗救助政策人员，应提交医疗费用支出凭证。需提交的其他材料及说明—————————————————————————————————北京市大兴区

7、红十字会业务部6电话（传真）：010-60283585网址：http://www.dxrc.org.cn/