早期强化他汀治疗对pci术后无复流的作用机制探讨

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1、早期强化他汀治疗对PCI术后无复流的作用病例患者宋**，女性，78岁主因“心前区疼痛20小时，伴胸闷”来诊急诊室查心电图：下壁导联ST段抬高0.05mV，Q波形成入院诊断：冠心病，急性下壁心肌梗死，KillipII入院后胸痛症状明显好转，7天后冠脉造影检查结果示：回旋支近中段90%狭窄，可见血栓影像，行PCI治疗抢救支架植入时血流明显减慢，血压下降，出现心脏骤停，意识丧失，释放支架给即刻胸外按压静脉给予欣维宁（GpIIb/IIIa）阿托品、副肾等药物抢救后，病人恢复窦律，意识恢复都是无复流惹的祸无再流的定义无复流是指先前堵塞的心外膜冠状动脉开放性重建后部分心肌组织仍未得到灌

2、注的现象发生率各家报道不一，5-50%导管室的噩梦心肌无复流严重影响PCI预后早期梗死后并发症（心律失常、心包积液、心包填塞，早期充血性心衰）左心室不良重构后期由于心衰重复住院死亡JAmCollCardiol2009;54:281–92PCI和原发疾病共同作用的结果：微血管结构或功能障碍，最终导致无复流JAmCollCardiol2009;54:281–92远端血栓内皮突起心肌细胞肿胀内皮间隙增大红细胞外渗血小板中性粒细胞聚集缩血管物质释放间质水肿血栓中性粒活化释放氧自由基缺血性损伤再灌注损伤微栓塞微血管痉挛微血管结构破坏目前对心肌无复流的管理ExpertRev.Cardi

3、ovasc.Ther.9(5),615–630(2011)他汀和硝酸盐预治疗合适的血糖控制间歇性手臂缺血血栓抽吸阿昔单抗滴注腺苷心钠素缺血后处理硝普钠NO阿昔单抗滴注主动脉内球囊反博？？导管室前导管室中导管室后其中，他汀在PCI围术期的作用逐渐受到关注大量研究证实，PCI术前他汀预治疗显著减少围术期心梗和心肌损伤ARMYDAARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESINAPLESII72%P=0.025围术期心梗74%P=0.001围术期心梗+心肌损伤46%P=0.025围术期心梗+心肌损伤49%P=0.012围术期心梗40%P=0.014围术期心梗P

4、asceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678.PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.SciascioGD,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineJul1,2009.BriguoriC,etal.EuropeanHeartJournal(2004)25,1822–1828.BriguoriC,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineAug5,2009PCI术前他汀预治疗能快速改善心肌再灌注无复流现象%成功完成PCI的AMI

5、患者(n=293)，其中术前接受他汀治疗者(n=33)，未接受他汀治疗者(n=260)，于术后15分钟使用冠脉心肌造影超声心动图评估心肌灌注情况。EuropeanHeartJournal(2006)27,534–539韩国STATIN-STEMI研究：围术期负荷量阿托伐他汀治疗显著改善冠脉微血管心肌灌注校正TIMI帧数(CTFC)P=0.0190分钟心肌呈色分级P=0.02阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mgKim.etal.JAmCollCardiolIntv2010;3:332-339179名12小时内就诊的STEMI患者，既往3个月内未接受他汀治疗。急诊给予阿托伐他

6、汀80mg或10mg治疗，PCI术后两组均给予阿托伐他汀10mg。于术前术后进行冠脉造影测定CTFC和90分钟心肌呈色分级。2011美国PCI指南推荐：PCI术前应尽早启动大剂量他汀治疗J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineNov7,2011PCI术前使用高剂量他汀降低围术期MI是合理的（IIa类推荐，A/B级证据）他汀改善心肌无复流的可能机制：多效性他汀改善内皮功能改善微循环，改善远端血流储备他汀的抗炎小栓塞导致小范围的心肌损伤，他汀的抗炎作用可以减轻心肌损伤的程度他汀稳定斑块作用他汀通过上调eNOS活性减少心肌无复流他汀↑eNOS活性↑NO生

7、物利用度血管作用线粒体作用mkATP通道活化↓血小板粘附↓白细胞内皮细胞间粘附作用↑冠脉血管舒张心脏保护↓无复流现象维持基质完整线粒体膜去极化↓ROS生成BritishJournalofPharmacology(2006)149,229–231磷酯酰肌醇3激酶（P13K）丝苏氨酸激酶（Akt）研究显示，他汀可直接上调eNOS的表达将人大隐静脉内皮细胞用ox-LDL进行处理（抑制eNOS），然后置于不同浓度辛伐他汀溶液，使用蛋白质印迹法评估他汀对eNOS的表达的影响；通过测定亚硝酸盐产物评估他汀对eNOS活性的影响。