进修医生课脑出血

《进修医生课脑出血》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、脑出血的中西医结合治疗进展首都医科大学宣武医院神经内科北京市中西医结合神经病学研究所高利因脑血管病的四高特点和年轻化趋势，已成为危害人类健康的主要杀手，尤其是我国。因其为多因素参与和发病后病理生理学的复杂性，现已被神经科学界称为复杂性难治性疾病。多年来，政府虽然投入了大量的人力、物力、财力，仍未明显改变上述状况(尤其是缺血性脑血管病)。提示:我们对脑血管病现代病因病理学的认识尚不到位，针对性的治疗思路和手段还欠缺。脑血管病特点脑出血（ICH)外伤性自发性高血压性脑出血约占50%以上继发于梗死的出血淀粉样脑血管病出血脑肿瘤性出血血液病引起出血

2、动脉炎引起出血抗凝剂等药物引起出血脑血管畸形及动脉瘤出血其他因素的出血脑出血分类ICH发病率高较.脑梗死结局查*QureshiAletal.NEngleJMed2001;344:1450-60中国人ICH发病率明显高于西方人群*AmericanHeartassociation.HeartDiseaseandStrokeStatistcs-2005UpdateBroderickJPetal.Stroke1999;30:905-15BroderickJPetal.NEnglJMed1992;326:733-36部位：基底节（约占４０％）脑叶（约

3、占４０%）小脑（约占10%）脑干（约占10%）分型：外侧型（适用于手术）内侧型(常影响重要结构)小脑型（>10ml可考虑手术）脑干型（病情多危重）脑室型（警惕脑室铸型）常见的出血部位及分型各类脑出血影像学特点及关注点ICH病因学基础中小动脉对比心血管脑血管心脏冠状动脉和外周中小动脉的血管壁的三层结构图显示：中层细胞层厚，内外弹力板清楚。脑动脉的中小动脉－威廉氏环等动脉血管壁三层结构图显示：中层细胞薄，稀少，内外弹力板不清楚或缺如。微动脉对比心血管脑血管脑动脉威廉氏环远段的细小分支－微动脉血管壁结构，平滑肌细胞和内外弹力板缺如或稀少，侧支循环

4、也少或没有。脑动脉弹力层不足，外膜和中层在结构上较其它器官动脉壁薄弱心脏冠状动脉和外周动脉的细小分支－微动脉血管壁的三层结构，仍可见中层平滑肌细胞和内外弹力板。高血压脑小A痉挛、远端脑组织缺氧、点状出血；脑小A形成微A瘤；脑小A玻璃样变或纤维样坏死；脑小A内膜的损伤形成夹层A瘤继而破裂出血；ICH病理学基础结局：使血管病变部位受损，血管局部脆弱而易破裂脑组织缺氧水肿还可融合扩大成片；部分或全脑血管痉挛→局部或全脑血流量↓→微循环障碍血小板活化→血粘稠度↑→微循环障碍纤溶功能紊乱→微循环障碍脂质过氧化趋势↑→自由基直接损害脑组织→脑水肿及神经

5、功能损伤血浆白蛋白→周围组织→间质内胶体渗透压↑→脑水肿血块中凝血酶活化→对脑组织的“毒性”作用→脑水肿局部/全脑血流量↓→微循环障碍→局部代谢紊乱→酸碱平衡失调→脑水肿上述内容的结局：神经功能损伤出血后的病理生理变化现代医学治疗保守治疗1、防止血肿扩大—止血2、减轻脑水肿—脱水3、减轻脑组织损伤—抗自由基、脑保护4、支持疗法—对症外科治疗1、去除血肿—开颅去骨瓣、微创、立体定向2、支持疗法—对症康复治疗：仅为各种治疗的辅助措施止血剂治疗ICH的探索重组人活化凝血因子VII（rFVIIa）商品名：NovoSeven诺奇批准适应症为血友病和某

6、些手术大出血。在临床实践中，发现NovoSeven对各种大出血有很好的疗效，因此，诺华诺德在全球范围内进行了新增适应症的基础和临床研究。由22个国家821名患者参加的III期临床研究（FAST研究）证实，诺奇并不能在90天内减少脑出血的死亡和肢体障碍。——2007年5月波士顿神经病学术会议提示：脑出血后采取积极的止血措施，对疗效没有益处！回顾资料研究根据首都医科大学宣武医院1979年410例脑出血患者的疗效进行统计，用与不用止血剂对疗效、死亡率及患者的生存质量均无影响。-----肖振祥著.脑血管病，人民卫生出版社《中国脑血管病防治指南》“止

7、血药物：一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过1周。”20名脑出血患者在重症监护室接受了甘露醇（Mannitol）治疗：甘露醇逐渐进入病变脑组织后可增加脑组织渗透压浓度而加重脑水肿……；甘露醇未显示有益于病人预后；*Giglmtoetal.NEnglJMed1991;88脱水治疗虽如此，在急救方面的作用仍不可取代！小剂量甘露醇临床对照观察128例6天发生脑出血的患者随机分为甘露醇组及对照组：治疗组连续五天给予100ml20%甘露醇，q4h，之后两天逐渐减量，对照组给予输注安慰剂显示：甘露醇组和对照组在病死率和三个月预后方面并无显著差

8、异。*Misraetal.JNeuroSci2005234;41-45抗自由基、脑保护及支持疗法曾有文献报道：按常规在内科接受保守治疗的患者，其平均血肿吸收速度约1个月；抗自由基