常见的白血病急诊及处理.ppt

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1、常见的白血病急诊及处理白血病概述临床表现急性白血病发热、出血、贫血及浸润为急性白血病四大主要临床表现。发热常为首发症状。贫血早期即可发生，呈进行性加重。出血可轻可重，部位以鼻腔、口腔、皮肤为多见，严重者可有脏器及颅内出血等。急性白血病白血病细胞浸润各脏器及组织，由于浸润程度及部位不同，临床表现而有差异，例如肝、脾、淋巴结肿大，骨及关节疼痛，颅神经麻痹，胸腔积液，牙龈乳头增生，单侧眼球突出，睾丸无痛性肿大等。慢性白血病CML在慢性期阶段症状不多，有些乏力，消瘦及低热等。恶变期之后可有高热、骨关节痛、贫血、出血等急性白血病表现。CLL早期症状也不多，乏力、消瘦、淋巴结肿大等，晚期

2、多有贫血、出血、感染及恶液质。白血病概述外周血检查外周血检查急性白血病贫血，白细胞计数可减低、正常或增高，血小板计数多减少，血片分类有不同数量的原始及幼稚细胞，在ANLL可见棒状小体（Auer小体）外周血检查慢性白血病白细胞计数明显增高，分类可见中幼、晚幼粒细胞以及嗜酸、嗜碱粒细胞增多，是CML主要特征。白细胞计数增高或正常，但以淋巴细胞明显增多，且分类中成熟淋巴细胞占60%以上是CLL主要特点。CML及CLL早期可无贫血，血小板正常（CML可增高），晚期均可出现贫血及血小板减少。白血病概述急性白血病的诊断急性白血病的诊断除临床表现及外周血象有变化外，最重要的骨髓涂片检查某一

3、系列的原始及幼稚细胞高于30%以上才能诊断（注意与骨髓增生异常综合征及类白血病反应相鉴别）。常见的白血病急诊及处理（一）出血白血病的出血可遍及全身各部位，致命的出血需要及时处理出血1.由于急性白血病并发弥散性血管内凝血（DIC）引起的严重或广泛出血急性白血病细胞可释放凝血活酶样物质激活凝血系统，产生典型的DIC，尤以M3型发生率最高常死于脑出血或胃肠道出血并感染等若凝血时间缩短，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少，3P试验阳性，FDP定量增加则说明存在DIC，应给以肝素治疗。不消灭这些细胞就不能从根本上解决，因此需要早期进行化疗。然而化疗又使白血病细胞大量破坏，常又诱发或加重D

4、IC，所以必须化疗与抗凝同时进行，即肝素治疗1～2天后开始同时进行化疗。补充所缺乏的凝血因子M3型大多数白细胞计数均偏低，不能因此而推迟化疗。出血2.由于血小板减少或血管壁遭浸润破坏而引起的出血1）脑出血：常为白血病致死原因之一。白血病脑出血前常先已有皮肤粘膜的出血及贫血等病史，诊断未明确前可按一般处理原则，如保持安静、避免搬动、给氧等。诊断明确后输注浓缩血小板悬液或新鲜血，静脉滴注肾上腺皮质类药物如氟美松20mg/d，分次静滴，及每6～8h静脉速滴20%甘露醇250ml，目的减轻脑水肿以防止脑疝。2）胃肠道出血：由于血小板减少或白血病细胞局部浸润引起溃疡出血均有可能。除输新

5、鲜血外，上消化道出血可口服或胃管注入冰生理盐水200ml内加正肾上腺素8～10mg，也可口服云南白药、三七粉、凝血酶，也可试用静脉滴注西咪替丁。下消化道出血可试用琥珀酸氢考100～200mg加100ml生理盐水保留灌肠。3）阴道出血：如为月经经血量过多，可肌注丙酸睾丸酮100mg，每日1次，连用3～5天，并可于月经第5日开始复方十八甲（避孕药）较长期服用，暂时避免月经来潮，以免加重贫血。如为年青女性可试用苯甲雌乙醇以达到止血目的。阴道出血一般多来自宫腔内出血，如子宫功能性出血，但对年青女性仍应注意除外流产、宫外孕等可能。此外有提出采用三联药（丙酸睾丸酮、乙菧酚及黄体酮），但对

6、白血病病人不合宜，因止血后尚有撤退出血问题，年龄较大的妇女可请妇科会诊，可否采用棉酚治疗，促使绝经。若出血量很大，不能止住，亦需征求妇科意见有无子宫填塞或子宫切除的适应证。（4）鼻衄：是白血病最常见的出血。出血量不大时，鼻部冰袋冷敷，局部压迫止血可用沾有肾上腺素、麻黄素等血管收缩剂的纱条填塞，或沾有凝血酶、中药止血粉等纱条填塞。若出血量大需请耳科医生协助前、后鼻道均填塞。需要注意的是填塞物应于48h，最迟不能超过72h取出，否则易引起局部继发感染。5）牙龈渗血：亦可采用局部冰敷或压迫止血（附以止血药物），佐以1.5%双氧水或凉血、止血的中药汤剂含漱。出血3.获得性凝血因子异常

7、的出血晚期病人应用大剂量化疗有时对肝功能有明显损害，若发生出血而急诊时，应想到此种可能性。因许多凝血因子是在肝脏合成，肝有实质性损害时易发生出血倾向，其中以维生素K依赖性凝血因子的合成障碍最常见。除应停止化疗外，应输新鲜血浆，并给以维生素K静注及保肝治疗。（二）发热白血病患者若以发热为首发症状急诊时，如不详细查体常可误为感冒等；应注意检查有无皮肤、粘膜苍白、出血点，不对称的眼球突出（眼眶为绿色瘤的好发部位），牙龈乳头是否肿胀、增生、易出血，口腔有无溃疡，唾液腺及泪腺有无肿大，胸骨后有无疼痛，肢体骨及关节