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时间:2020-09-05
《重症多形浸出性紅斑紅斑(急性期) 臨床調査個人票 (1.doc》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、54 重症多形滲出性紅斑(急性期) 臨床調査個人票ふりがな性別1.男2.女生年月日1.明治 2.大正3.昭和 4.平成 年 月 日生 (満 歳)氏名住所郵便番号 電話 ( )出生都道府県発病時在住都道府県発病年月.平成 年 月(満 歳)初診年月日平成 年 月 日保健種別1.政 2.組 3.船4.共 5.国 6.高身体障害者手帳1.あり(等級 級) 2.なし介護認定1.要介護(要介護度 ) 2.要支援 3.なし生活状況社会活動(1.就労 2.就学
2、 3.家事労働 4.在宅療養 5.入院 6.入所 7.その他( ))日常生活(1.正常 2.やや不自由であるが独力で可能 3.制限があり部分介助 4.全面介助)家族歴1.あり 2.なし 3.不明ありの場合(続柄 )受診状況(最近6か月)1.主に入院 2.入院と通院半々 3.主に通院( /月)4.往診あり 5.入通院なし 6.その他( )発症と経過(具体的に記述)【WISH入力不要】疾患分類1.SJS2.TEN(a.SJS進展型 b.びまん性紅斑進展型 c.特殊型 d.
3、不全型)経過1.治癒 2.軽快 3.不変 4.徐々に悪化 5.急速に悪化 6.その他症状および所見 年 月現在SJS①皮膚のびらん・水疱1.あり( )% 2.なし 3.不明 ②皮膚粘膜移行部の重篤な病変1.あり 2.なし 3.不明③発熱(38℃以上)1.あり 2.なし 3.不明④非典型的ターゲット状多形紅斑1.あり 2.なし 3.不明⑤病理学的に表皮の壊死性変化1.あり 2.なし 3.不明⑥両眼の急性結膜炎に伴う角結膜上皮欠損または偽膜形成1.あり 2.な
4、し 3.不明TEN①皮膚のびらん・水疱、表皮剥離 ( )% ②広範囲のびまん性紅斑・斑状紅斑1.あり 2.なし 3.不明③発熱(38℃以上)1.あり 2.なし 3.不明④SSSSを否定できる1.できる 2.できない⑤病理学的に顕著な表皮の壊死1.あり 2.なし 3.不明⑥ 両眼の急性結膜炎に伴う角結膜上皮欠損または偽膜形成1.あり 2.なし 3.不明重篤度(重症多形滲出性紅斑の重篤度判定基準(別表)を参照し、各々スコアを記載)1.粘膜疹 ( 点)2.皮膚の水疱、びら
5、んの面積( 点)3.38℃以上の発熱( 点)4.呼吸器障害( 点)5.表皮の全層性壊死性変化( 点)6.肝機能障害(ALT>100IU/L)( 点) 合計スコア( 点)→重篤度:グレードⅠ(6点未満) グレードⅡ(6点以上)以下はスコアに関わらず重症と判断する1.SJS/TENに関連する呼吸障害のみられるもの 2.角結膜上皮欠損、偽膜形成の両方がみられるもの 3.びまん性紅斑進展型TEN治療治療効果①副腎皮質ステロイド②ステロイドパルス療法③免疫抑制剤④血漿交換療法⑤大量ガンマグロブリン
6、⑥その他1.あり(プレドニゾロン換算 mg/日) 2.なし1.あり 2.なし1.あり 2.なし1.あり 2.なし1.あり 2.なし1.あり( ) 2.なし1.あり2.なし3.不明1.あり2.なし3.不明1.あり2.なし3.不明1.あり2.なし3.不明1.あり2.なし3.不明1.あり2.なし3.不明医療上の問題点【WISH入力不要】医療機関名医療機関所在地 電話番号 ( )医師の氏名
7、 印 記載年月日:平成 年 月 日※医療受給者証の有効期間は、その病態に鑑み原則として6ヶ月とする重篤度判定基準1 粘膜疹 眼病変偽膜形成 1 角結膜上皮欠損1 結膜充血1 口唇、口腔内 口腔内広範囲に血痂、出血を伴うびらん1 口唇にのみ血痂、出血を伴うびらん 1 血痂、出血を伴わないびらん 1陰部びらん 12 皮膚の水疱、
8、びらん 30%以上 310-30% 210%未満 13 38℃以上の発熱 14 表皮の全層性壊死性変化 15 SJS/TENに関連する肝機能障害(ALT>100IU/L) 1重篤度判定基準:6点未満 グレードⅠ 6点以上 グレードⅡただし、以下はスコアに関わらず重症と判断する 1)眼表面で角結膜上皮欠損、偽膜形成
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