移植精品医学ppt课件

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1、心肺联合移植术后管理心肺联合移植手术成功后转入ICU进入术后管理阶段术后管理是长期生存的关键!●移植物功能●排异反应●免疫抑制治疗情况●有无感染及其他合并症心肺移植术后主要监测指标●术中应放置漂浮导管，用于PAP、PAWP，CO及PVR●术后1周内每天ECG、ECHO监测心功能●为了避免心肌兴奋性低下，术后1周血清钾水平控制3~4mmol/L心脏功能监测●适当使用PEEP（6~8cmH2O）术后根据情况应积极在2天左右拔管●每天摄片观察肺部变化及有无再发胸腔积液肺功能监测1●术后1个月内每周肺功能1次，术后3、6和12个月及其后每年测1次肺功能●早期胸部顺应性降低引起FEV1、FV

2、C和TLC轻度减低，术后2-3个月逐渐改善●如果肺功能衰竭明显加重，是肺排异反应和感染的早期征象。肺功能监测2排异反应监测●每天测T淋巴细胞和血常规●术后24小时纤维支气管镜检查气管吻合口愈合情况●术后1个月或出现排异反应征象时进行支气管肺泡灌洗（BAL）和支气管肺活检（TBB），标本进行组织学和细菌学检查，确定排异反应和感染●术后3、6、和12个月及每年进行1次支气管镜检查并BAL和TBB●心肺移植病人心脏和肺排异反应可以同时发生，也可以分别出现，往往以肺排异反应为主●抗免疫排斥药物副作用监测排异反应监测2术后1周内每天进行痰、引流部位、尿和创口分泌物标本细菌培养及抗生素敏感试验

3、其后每周二次，直到病人解除隔离感染监测心肺移植后主要并发症●出血●低心排●术后早期肺水肿●术后感染●术后慢性阻塞性支气管炎胸腔出血是早期的主要合并症，为术后早期死亡的主要原因●文献报道发生率9%～30%●心脏移植术后引流200ml/h，连续6~8小时不减少为出血过多★出血●受体术前病情较重，凝血机制改变●肝素化、低温及血液稀释引起凝血机制改变●供体心肺切取和受体心肺切除，后纵隔止血不彻底，特别有胸膜粘连，胸骨和心脏手术史的受体，需要广泛分离，更易出血出血原因●术前凝血酶元时间延长者用维生素K，术中用保护血小板功能药物，术后用止血剂●受体和供体心肺切取方法，用电刀分离后纵隔和胸膜粘连

4、，彻底止血●术后确诊出血多，应立即再次开胸止血防止术后出血●受体和供体心肺不相匹配，供体肺过大或过小均可产生低心排●心肺保护不良，创伤、去神经影响，发生心肺功能抑制●急性排异反应●心律紊乱★心肺移植后低心排●消除病因●应用多巴酚丁胺,异丙肾上腺素，米力龙，PGE1或硝普纳等药物，1周后应用洋地黄药物心肺移植后低心排处理●原因肺缺血再灌注损伤肺淋巴循环中断和血液胶体渗透压改变●表现移植后即刻可出现肺水肿，术后3天达高峰，4-7天好转，7天后消退病人发热，气促和呼吸困难,肺功能下降x线示肺弥漫性浸润和胸腔积液★肺再植入反应（术后早期肺水肿）●预防和处理限制液体量摄入利尿和吸氧呼吸辅助★

5、心肺移植后排异反应●超急排异反应(hyperacuterejection)●急性排异发应(acuterejection)●慢性排异反应(chronicrejection)●可在移植术中或术后几小时内发生，主要由于受体先存在异常抗体引起，●异常抗体束缚到供体器官血管内皮，活化补体，在炎症出现之前迅速引起移植物血管血栓形成●妊娠、输血或以前移植能使受体受到异种抗原影响而产生抗体，常可用淋巴细胞交叉配型方法筛选受体是否有异种抗体的存在，防止超急性排异反应发生超急排异反应●T细胞的免疫反应所致，多在术后数天至一月内发生，并可多次出现●肺急性排异反应组织学特点是血管周围单核细胞浸润伴随有或无

6、淋巴细胞支气管炎/支气管炎急性排异发应A0正常，组织学无显著的异常改变A1最轻急性排异反应，很少见血管周围浸润A2轻度急性排异反应，在小静脉和小动脉周围常见血管周围浸润A3中度急性排异反应，密集的血管周围浸润并扩张到肺泡间隔A4重度急性排异反应，弥散血管周围、间质和肺泡腔（airspace）浸润，可能有实质坏死，栓塞或坏死性血管炎肺急性排异反应组织学分级慢性排异反应●发生在移植术后数月至数年●表现为血管内皮损伤及非免疫损伤机制所致的组织器官退行性变●移植肺表现为细支气管炎性闭塞治疗有效方法为再次移植●心脏排异反应：体温升高，乏力，厌食，胸痛，心率加快，血压下降，右心衰，心肌酶学提高

7、，ECG示ST-T改变●肺排异反应：多发于7～30天,咳嗽，咳白色粘痰，呼吸困难，肺功能减退,低氧血症，肺水肿胸片示出现自肺门向外扩展的细胞侵润下呼吸道分泌物细菌学培养阴性●治疗：大量甲基强的松龙治疗，1.0/d×3排异反应的表现●临床表现●胸部X线片检查●血流动力学、心肺能检查●肺功能检查●支气管镜肺灌洗和支气管肺活检●免疫抑制治疗诊断肺移植急性排异反应方法●选择几种免疫抑制药物●联合不同的作用机制●有效地预防排斥反应●又不至于完全抑制机体的自身防御机能免疫抑制药物