xx市医疗保险待遇算法参考手册

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1、参考手册密级：文档编号：SYSI003第3.5版分册名称：第1册/共1册丹东市医疗保险医疗保险待遇算法参考手册沈阳东软软件股份有限公司社会保险事业部2005年12月第18页共18页参考手册目录1.目的32.方案的介绍32.1.方案图解32.2.医院系统需要做的改造工作32.3.医院开发商还需要提供的小应用43.医院管理信息系统改造实施详细说明43.1.门诊部分43.2.住院部分54.医疗待遇接口函数说明64.1.公有函数说明64.1.1.动态链接库出世化函数74.1.2.事务提交函数74.1.3.事务回滚函数74.1.4.待遇享受资格审核（检索人员的存在、单位封锁、人员封锁信息）84.1.5.

2、读卡函数(输入不同的ReadType分别输出不同的DataBuffer)94.1.6.门诊挂号与修改104.1.7.入院登记及修改114.1.8.费用明细录入及其修改124.1.9.医保病人结算134.1.10.医保病人预结算154.1.11.单据号修改(主要用于发票重打)164.1.12.字符串分解函数16附录：17第18页共18页参考手册1.目的为了更好的加快丹东市医疗保险建设，出于到待遇算法的准确性、可控性、可维护性和安全性等多方面的考虑，在对医院原有系统的改造的过程中，我们准备采用开发待遇算法的动态链接库的办法来解决。2.方案的介绍2.1.方案图解待遇计算办法DLL医保前置机数据库医院

3、收费终端计算请求发起待遇计算结果写入HIS系统中HIS系统数据库OCI医保中心接口数据2.2.医院系统需要做的改造工作l首先医院需要根据医疗保险政策的需要，按照我们所提供的医疗保险的接口改造医院的HIS系统，使其HIS系统能够适应医保的需要。l医院需要根据医保中心提供的四个基本目录，包括病种信息、药品信息、诊疗项目信息、服务设施信息建立与医院内码对应的对照信息。l对于那些无法找到对应关系的收费项目信息，医院按照医保中心费用分类编码，维护收费项目信息。l动态链接库的方式只适合于Windows98以上平台的HIS系统。第18页共18页参考手册1.1.医院开发商还需要提供的小应用维护四个对照表，每个

4、都是一对多的关系.也就是在原表基础上加医保对应编码。l病种信息对照表l药品信息对照表l诊疗项目对照表l服务设施对照表l没有对应关系的收费项目信息，按照医保中心的费用分类办法修改收费项目信息2.医院管理信息系统改造实施详细说明2.1.门诊部分1、挂号挂号系统中加入“读卡”按钮，实现从CPU卡中读取参保就诊职工的基本信息。在挂号完成按“确定”或“存盘”时，如果是参保职工调用“门诊挂号与修改”函数，把职工挂号信息写入医保前置机。门诊挂号时由于医院无法确定医疗类别，所以按普通门诊挂号。进行医保待遇享受资格审核调用“待遇享受资格审查”，按医疗类别为普通门诊进行待遇审核。查看黑名单，判断是否可以享用，不能

5、享受，提示相关信息。在门诊结算时，要求根据病人的实际情况重新选择医疗类别，如果此时选择的医疗类别为特殊门诊，则按特殊门诊病人的身份进行待遇资格的审核当退号时，调用“门诊挂号与修改”的反交易方式（交易类型为-1），实现医保退号。2、门诊划价如划价与收费不同时操作，则此时的划价因不发生实际费用可不调用医保接口。也可调用接口函数“费用明细录入及其修改”把划价信息写入医保前置机中。3、门诊收费如医保病人结算则要先进行“读卡”，根据先前挂号时产生的挂号信息中的“第18页共18页参考手册职工编号”、“挂号单号”查出职工的划件信息。在原系统“确定”或“存盘”按钮中，如门诊划价时没有调用“费用明细录入及其修改

6、”，则此时要求循环调用“费用明细录入及其修改”把些职工当前没有结算的全部的处方信息写入医保前置机中。写入处方结束后调用“医保病人结算”，生成医保结算信息。如果医保交易成功，完成HIS收费结算的其他操作；如果医保交易失败，则此次HIS系统收费结算失败，需要将刚才已提交的数据人工的回退到结算前的状态。4、门诊退费发生门诊结算单作费时，调用“医保病人结算”利用反交易类型，对前面的结算进行返冲。5、发票重打当出现发票打坏或重新打印发票时，调用“单据号修改”，修改已写入医保关置机中的医保结算数据中的单据号。1.1.住院部分1、入院登记当参保患者住院时，先调用“读卡”，查出职工基本信息后，调用“待遇享受资

7、格审核”，检查职工待遇享受资格，如果职工或单位封锁，则退出医保处理，采用自费方法处理，如果没有封锁，调用“入院登记及修改”把职工住院信息写入医保前置机中。2、药品医嘱录入同门诊划价和收费时一样，先调用“待遇享受资格审核”确认患者的资格后再调用“费用明细录入用其修改”。如果病人已被列入黑名单，按政策要求病人立即调用医保接口的“医保病人结算”。但不影响病人在HIS系统的正常住院；病人可以在HIS系统中