医疗机构-医院-门诊-医疗美容-卫生监督考核表

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1、附件1卫生计生行政部门及监督机构现场督查表市卫生计生委项目检查内容检查结果备注卫生计生行政部门1.部署安排，转发文件情况是□否□2.督导推进情况是□否□3.总结上报情况及报送时间是□否□总结上报时间：卫生计生监督机构1.医疗机构依法执业情况监督检查辖区内被监管单位总数家，检查单位数量家，监督覆盖率%。2.医疗美容专项监督检查辖区内被监管单位总数家，检查单位数量家，监督覆盖率%。3.社会资本办医疗机构专项监督检查辖区内被监管单位总数家，检查单位数量家，监督覆盖率%。4.违法案件查处情况查处违法案件件处罚金额万元撤销

2、诊疗科目家吊销执业证书家移交其它部门件陪同检查人：检查人：检查时间：年月日年月日附件2二级、三级医院现场督查表医疗机构名称医疗机构类别二级医院□三级医院□项目检查内容检查结果备注机构资质1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内是□否□2.《医疗机构执业许可证》是否按期校验是□否□3.实际执业地点与登记地址是否一致是□否□4.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致是□否□5.是否在登记的范围内开展诊疗活动是□否□6.是否出租承包科室是□否□医务人员医务人员是否取得相应的资质开展诊疗活动抽查医师人，资质合格人每家抽查不

3、少于20人抽查其他卫生技术人员人，资质合格人医疗技术是否开展禁止临床应用的医疗技术是□否□是否开展限制临床应用的医疗技术是否开展是□否□如开展，请列清单并逐项填写是否经登记或备案登记或备案是□否□是否开展医疗技术临床研究是否开展是□否□如开展，请列清单并逐项填写是否备案、是否告知患者、是否收取费用、是否广告推广是否备案是□否□是否告知患者是□否□是否收取费用是□否□是否广告推广是□否□干细胞临床研究或临床应用是否开展干细胞临床研究是否开展是□否□如开展，请列清单并逐项填写是否备案、是否告知患者、是否收取费用、是否

4、广告推广是否备案是□否□是否告知患者是□否□是否收取费用是□否□是否广告推广是□否□是否开展干细胞临床应用是□否□如开展，请列清单医疗事故报告处置是否开展《医疗事故处理条例》培训是□否□如开展，请列出具体培训时间、地点、参加人员是否建立医疗事故报告处置制度是□否□如建立，请附本表后一并上报发生医疗事故的医疗机构是否按规定上报是□否□陪同检查人：检查人：检查时间：年月日年月日附件3一级医院、门诊部、诊所现场督查表医疗机构名称医疗机构类别一级医院（含未定级）□门诊部□诊所□项目检查内容检查结果备注机构资质1.《医疗机

5、构执业许可证》是否在有效期内是□否□2.《医疗机构执业许可证》是否按期校验是□否□3.实际执业地点与登记地址是否一致是□否□4.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致是□否□5.是否在登记的范围内开展诊疗活动是□否□6.是否出租承包科室是□否□医务人员医务人员是否取得相应的资质开展诊疗活动抽查医师人，资质合格人抽查其他卫生技术人员人，资质合格人每家抽查10人。不足者，全查医学文书是否发现虚假检验、检查报告等是□否□名称使用及医疗服务收费公示1.医疗机构挂牌、使用、宣传的名称与登记名称是否一致是□否□2.是否公示收费

6、项目及收费标准是□否□3.是否按公示收费项目及收费标准收费抽查收费凭据份，符合份医疗美容1.使用的药械是否符合国家相关规定是□否□2.诊疗记录是否完整是□否□3.开展医疗美容项目的医师是否符合《医疗美容服务管理办法》规定的条件是□否□4.是否超范围开展医疗美容技术是□否□妇科及母婴保健技术1.是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》从事相应的母婴保健技术是□否□2.从事母婴保健技术服务的人员是否取得《母婴保健技术考核合格证书》是□否□3.是否按照登记的母婴保健技术服务项目开展诊疗活动是□否□4.是否超范围开展不孕症

7、诊疗是□否□5.是否违规开展无痛人流等母婴保健技术是□否□泌尿外科及性病诊疗1.是否违规开展泌尿外科手术是□否□2.是否超范围开展性病诊疗是□否□抗菌药物临床应用诊所使用抗菌药物开展静脉滴注活动的，是否经过卫生行政部门核准是□否□麻醉管理1.是否未取得麻醉科诊疗科目开展全身麻醉是□否□2.开具麻醉药品处方的医师是否经过考核合格取得麻醉药品处方权是□否□其他1.本次检查中发现涉嫌违法发布医疗广告的是否通报或移送工商部门是□否□未发现□2.本次检查中发现涉嫌违规收费的是否通报或移送物价部门是□否□未发现□3.本次检查

8、中发现医疗机构涉嫌违法生产、使用假冒伪劣药品的是否通报或移送药监部门是□否□未发现□4.本次检查中发现涉嫌欺诈等违法犯罪行为的是否通报或移送司法机关是□否□未发现□5.本次检查中发现医疗机构内宣传的医师、诊疗科目、诊疗技术等与实际情况不符的，是否下达监督意见书要求整改是□否□未发现□6.本次检查中发现医疗机构有雇佣医托行为的，是否纳入本辖区内校验管理和不良记分管理是□否□