盐都区整合城乡居民基本医疗保险制度

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1、盐都区整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案为贯彻落实《省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（苏政发〔2016〕178号）、《盐城市人民政府关于印发整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（盐政发〔2017〕26号）等文件精神，加快建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，结合我区实际，制定本工作方案。一、总体目标根据国家、省、市规定，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，坚持统筹兼顾和协调联动，整合全区城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度和管理体制。按照市政府通知要求，2017年6

2、月底前，将新农合从卫计部门整体移交至人社部门，完成工作职能调整和经办机构整合；2017年底前，完成城镇居民医保与新农合的制度整合；从2018年起，实施统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度。二、工作原则（一）调整体制，有序整合。调整城镇居民医保和新农合管理体制，统一城乡居民医保行政管理职能，涉及多个部门多个环节，各单位要有序做好管理体制调整、医保政策完善、经办服务优化等工作，稳步推进制度整合。（二）积极稳妥，步调一致。按照先整合职能、机构、人员、资产，后整合制度、基金、信息系统的原则，积极稳妥推进整合工作，各部门步调一致、通力协

3、作、同频共振，确保移交过程人员不散、工作不断、秩序不乱，确保群众基本医保待遇不受影响、医保基金安全运行。（三）强化监督，规范运行。整合期间，严格执行财务、人事纪律及有关规定，加强基金使用的审计和监督，确保基金、财务、信息数据安全完整，确保机构、编制、人员、职能顺利移交到位。三、整合制度政策新农合和城镇居民医疗保险制度整合后，实现“六统一”：（一）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。全区各级各类教学教育机构按行政隶属关系实行属地参保登记。（二

4、）统一筹资政策。继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。对医疗救助对象以及符合条件的建档立卡低收入人口的参保个人缴费部分，按规定给予资助。整合后的实际人均筹资和个人缴费不低于现有水平。对城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距，采取“一制两档、差别缴费”的办法，最迟于2021年1月过渡到同一筹资标准。城乡居民医保实行年度缴费制度，中小学生、托幼儿童和大专院校等全日制在校生由所在学校（托幼机构）统一代征，其他居民以村（

5、社区）为单位由所在地基层人社平台统一征收。（三）统一保障待遇。按照保障适度、收支平衡的原则，逐步统一保障范围和支付标准。按照整合后个人医疗费用负担总体水平不增加的原则，做好医保待遇政策衔接工作。逐步统一城乡居民医保住院医疗费用起付标准、支付比例、最高支付限额，政策范围内基金平均支付比例在75%左右。严格控制医保政策目录外医疗费用的发生，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。同步整合城乡居民大病保险，有效减轻参保居民大病保险医疗费用负担。推动儿童先心病等22类重大疾病保障向按病种付费和大病保险平稳过渡，并确保待遇水平不降低。鼓励发展商

6、业健康保险，满足城乡居民多层次医疗保障需求。过渡期内，实行“一制两档、差别待遇”的办法，在筹资标准统一后，实行“一制一档、统一待遇”。（四）统一医保目录。统一执行调整后的江苏省基本医疗保险医保药品、诊疗项目、医疗服务设施三个目录。按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，实行分级管理、动态调整。（五）统一定点管理。将城镇居民医保和新农合定点医疗机构统一纳入城乡居民医保协议管理范围。统一城乡居民医保定点机构协议管理办法，统一考核评价机制和动态准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。根据全市异地就医联网结算服务管理

7、办法，做好异地就医结算服务工作。（六）统一基金管理。整合后，合并城镇居民医保基金和新农合基金，设立城乡居民医保基金，纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基金独立核算、专户管理，基金预算由区政府批准执行。结合基金预算管理，全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付。加强基金监督和审计，强化预决算管理，严格规范基金支出，确保基金安全完整、平稳运行。四、重点任务和时间安排整合工作分为三个阶段，分步实施。（一）前期准备阶段（5月

8、底前完成）根据省市整合工作安排，前期准备阶段主要做好两项医保制度现状调查摸底、资产清算核查、基金情况审计、基金缺口弥补等工作。1.调查摸底。摸清两种医