体外受精胚胎移植后宫内宫外同时妊娠7例分析

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1、体外受精胚胎移植后宫内宫外同时妊娠7例分析【摘要】目的：分析体外受精胚胎移植后宫内宫外同时妊娠（HP）的好发因素、诊断和处理方法。方法：回顾性分析1991年1月至2001年12月中山大学附属第一医院体外受精胚胎移植后临床妊娠的652人中发生HP的7例患者。结果：6例患者行患侧输卵管切除术,1例行经阴道患侧输卵管妊娠穿刺吸出术，术后5例宫内继续妊娠，2例胚胎停止发育。结论：体外受精胚胎移植后HP的发生率增加，腹腔镜下输卵管切除术是治疗HP的最好方法，加强B超监测有助于早诊断、早治疗。【关键词】宫内宫外同时妊娠；体外受精胚胎移植；诊断；治疗随着辅助生育技术的开展,体外受精

2、胚胎移植（IVFET）后一种特殊类型的宫外孕——宫内宫外同时妊娠(HP)的发生率呈上升趋势［1］。HP若得到及时有效的处理,可获得较好的妊娠结局；若未能及早发现,发生异位妊娠破裂可导致腹腔内大出血,危及患者生命。为此，本文就IVFET后的7例HP患者的临床资料作一回顾性分析。1临床资料1991年1月至2001年12月在中山大学第一附属医院生殖中心行体外受精胚胎移植助孕的病例，临床妊娠652例，其中HP7例，发生率为1.07%。7例患者年龄25～37岁，平均30.2岁；以往孕次0～5次，平均1.4次；原发不孕症3例，继发不孕症4例，不孕年限2～5a，4

3、例为输卵管因素引起的不孕，3例为男性因素不孕。5例证实有盆腔粘连，1例有2次异位妊娠史。移植胚胎数在3～6个，平均4个。7例HP患者就诊时的停经时间为37～74d，平均48d，均表现为不同程度的腹痛症状，其中4例腹痛剧烈伴腹膜刺激征，2例出现休克症状，3例有阴道出血。7例HP患者中，异位妊娠与宫内妊娠获同时诊断者为6例，均经超声检查而确诊，其中5例伴盆腔积液。另1例患者因停经37d，下腹痛伴阴道少许流血5d，妇检见有组织物堵于宫内口，拟难免流产即行清宫术，清出物未见绒毛，术后第9天出现下腹痛，B超提示宫内妊娠，胚胎存活及左附件包块，后穹窿穿刺抽出不凝血8mL而行手术探查确诊。7例

4、HP的宫内妊娠及异位妊娠组织标本均经病理证实。7例HP患者的异位妊娠6例手术探查发现为输卵管妊娠，其中壶腹部妊娠3例，峡部妊娠3例。术中见5例有盆腔粘连，腹腔出血量为500～2000mL，平均1100mL，术前后穹窿穿刺均抽出不凝血，其中3例经腹行患侧输卵管切除术，术后2例宫内妊娠因胚胎停止发育而行清宫术，1例于孕37周时剖宫产一活男婴；1例行腹腔镜下患侧输卵管三套圈切除术，患者出院时B超示宫内妊娠，胚胎存活，后失访；1例因盆腔粘连严重而行患侧输卵管修补术，于孕40+2顺产一活男婴。2例无内出血者，1例行腹式患侧输卵管切除术，于孕37+2周时剖宫产一活男婴；1例在阴道B超引导下行

5、经阴道患侧输卵管妊娠穿刺吸出术，于术后第15天复查B超示宫内妊娠9周，胚胎存活，左附件肿块约3.9cm×3.6cm，考虑宫外孕术后之空囊，至孕40+1周剖宫产一活女婴。2讨论2.1发生率HP在20世纪70年代以前罕见，在一般人群中发病率约为1∶10000［2］，有文献报道，体外受精胚胎移植后HP的发生率约为1%～3%［1-2］，明显高于正常情况下的发生率，本文报道为1.07%，与文献报告基本相似。2.2病因及诱发因素体外受精胚胎移植后发生HP的确切病因尚不清楚。从近20年来本病发生率可知，HP的发生除了与输卵管损伤有关外，还与促排卵药物、辅助生殖技术的开展有关。本

6、组资料7例均为行体外受精胚胎移植后发生，且4例输卵管有不同程度的病变，由此可见，输卵管因素及超促排卵是引起IVFET后HP的高危因素［3］。HP时宫内妊娠易发生流产可能与不孕症患者黄体功能不良有关。由于黄体功能不良导致黄体酮功能低下，子宫内膜发育不良，不适宜孕卵着床而导致异位妊娠和流产［3］。本文7例中有2例宫内妊娠胚胎停止发育。1次将数个胚胎放入宫腔是引起HP的原因之一。胚胎移植时注射压力过大，注射量过多，移植管顶端太靠近宫底均是导致HP的危险因素。要避免宫内外同时妊娠，应注意移植胚胎时注射量少于20　μL，且缓慢推注，移植管顶端距离子宫底1　cm，避免将胚胎送入输卵

7、管［1-2］。2.3诊断及鉴别诊断宫内外同时妊娠具有宫外孕的常见症状，多以腹痛为主，由于合并正常的宫内妊娠，约半数患者无阴道出血这一异位妊娠常见症状，本组患者即有4例无异常阴道出血。HP的早期诊断包括腹痛、腹膜刺激征、附件包块及子宫增大，即"四联症"。而超声波检查，特别是经阴道超声检查，是早期诊断HP的最有效手段。本组6例均在首次B超检查时确诊。超声的直接征象是指孕囊、胎体及胎心搏动，间接征象是指附件混合性包块及盆腔积液。有学者提出如下的超声诊断线索［4］：(1)宫内及异位皆有妊