pilon骨折的诊治体会

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1、Pilon骨折的诊治体会【摘要】目的总结Pilon骨折诊断与治疗的经验。方法自2003年1月至2007年3月间采用保守治疗和手术内固定治疗Pilon骨折72例。结果经6个月～2年的术后随访，按Boume标准评定骨折疗效，优40例，良26例，差6例，优良率达91.7％。结论Pilon骨折Ⅰ型、移位小于2mm的Ⅱ型骨折应采用保守治疗；移位大于2mm的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折应结合软组织损伤程度，选择合适内固定，达到骨折固定稳定可靠，以利于早期关节活动，促进骨折愈合。【关键词】Pilon骨折；保守治疗；内固定Pilon骨折为胫骨远段1/3涉及胫距关节面的骨折，常伴有腓骨下段骨折及严重的软组织损伤，约

2、占下肢骨折的1％，占胫骨骨折的3％～10％［1］，由于复位固定困难，致残率高，属难治性骨折。作者自2003年1月至2007年3月间分别采用保守治疗和手术内固定治疗Pilon骨折72例，取得较满意疗效，现将其诊治体会报道如下。1临床资料1.1一般资料72例中男51例，女21例；年龄20～73岁，平均40岁。致伤原因为车祸伤38例，坠落伤22例，重物压伤87例，扭伤4例；均为新鲜骨折，其中开放性骨折18例，闭合性骨折54例，伴有腓骨下段骨折或和胫腓联合分离62例。骨折按RuediAllgower分型标准［2］，Ⅰ型(累及关节面无移位的劈裂骨折)15例，Ⅱ型(骨折明显移位但关节面无粉碎)43

3、例，Ⅲ型(胫骨远端粉碎性压缩性骨折)14例；软组织条件良好57例，软组织条件不良15例；合并有脊柱损伤5例，颅脑损伤3例，腹内脏器损伤2例。1.2治疗方法Pilon骨折Ⅰ型和部分移位小于2mm的Ⅱ型骨折采用保守治疗21例，石膏托外固定6周，并及早进行足趾、踝关节渐进性功能锻炼；移位大于2mm的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折施行手术内固定51例，结合软组织损伤程度、胫骨远端粉碎骨折其骨折块的状况，选择胫骨远端外侧异型钢板固定(36例)或AO三叶草钢板固定(15例)，腓骨骨折者用1/3管型钢板固定。开放性骨折病例予以急诊清创、内固定；移位大于2mm的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折、软组织损伤肿胀不严重病例于伤后12

4、7h内手术，若软组织损伤肿胀严重者即于1周后肿胀消退再行手术。软组织条件欠佳、胫骨远端粉碎骨折其大骨块处于胫骨远端内侧者，采用胫骨远端外侧异形钢板固定，取胫前外侧S形切口，显露胫骨下段骨折处至踝关节囊前面切开，力求将关节面骨块达到解剖复位。有碎骨片者可用克氏针临时性固定，在不影响钢板放置处用螺钉逐步将碎骨块复位固定，然后将外侧异形钢板置于胫骨前外侧固定，使胫骨内侧较大骨块与钢板结合形成较坚强的内固定。对于软组织条件良好、胫骨远端粉碎骨折较大骨块处于胫骨远端外侧者，采用AO三叶草钢板固定，取胫前内侧切口，作保留骨膜的骨块显露、复位，钢板置于内侧固定。如有严重骨缺损的Ⅲ型骨折可取自体髂骨植骨

5、以支撑关节面，同样也能达到较坚强固定。术毕若小腿软组织仍明显肿胀，可作小腿皮肤至筋膜层的网眼状(长1cm、间隔2cm)减张切口，尽可能达到创口的一期缝合。术后抬高患肢，伤口引流管放置48～72h，予以脱水消肿，预防感染等治疗，给予石膏后托固定3周，术后3d开始足趾的伸屈功能锻炼，渐增至去石膏托后踝关节在不负重情况下主动功能锻炼，促进下肢肌力及功能的康复。2结果本组72例病人均获得6个月～2年的随访，全部病例达到骨性愈合，无骨不连存在。术后切口浅表感染3例，经换药后创面愈合，有1例感染后内侧钢板部分外露，经采用邻位皮瓣转移后创面愈合；踝关节略内翻畸形1例。参照Boume标准［3］的优良差三

6、级评定，优40例，良26例，差6例，优良率达91.7％。3讨论3.1损伤机制与诊断7Pilon骨折由两种不同的损伤机制造成［4］，低处跌伤或运动造成胫骨远端低能量旋转剪切性损伤，多数为Ⅰ型骨折；车祸事故或高处坠落伤使距骨对胫骨远端关节面施以轴向挤压力，伴有旋转作用的剪切力，形成胫骨关节面及干骺端高能量爆裂型骨折，多数为Ⅱ、Ⅲ型骨折。常包含两类骨折，即胫腓骨骨折和踝关节骨折，涉及胫骨远端关节面、干骺端、关节软骨等特点。还要对软组织损伤程度、骨折粉碎移位情况、骨缺损、骨密度等直接影响骨折治疗效果的因素作出判断，以指导进行关节面的解剖复位和软组织创面的闭合。3.2治疗方法的选择张秉文等［5］认

7、为Pilon骨折Ⅰ型和部分移位小于2mm的Ⅱ型骨折应采用保守治疗，移位大于2mm的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折应积极手术治疗。我们对闭合骨折、踝关节形态未破坏的Ⅰ型骨折和移位小于2mm的Ⅱ型骨折，利用手法整复其存在的对位和力线问题，予以石膏外固定；对开放性骨折，关节骨折块移位大于2mm、关节不稳定、轴向对线不良、合并血管神经损伤需修复者予以手术内固定。随着对损伤机制的认识加深、内固定物的改造，李也白等［6］认为波及踝关节的骨折手术复位较非手术