外伤性小肠破裂120例诊治分析

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1、外伤性小肠破裂120例诊治分析【关键词】外伤性小肠破裂　　本院从1997年1月至2006年12月共收治外伤性小肠破裂120例，现报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料　　120例患者中，男102例，女18例；年龄5～67岁,其中20～50岁发病率最高，共94例。受伤至入院时间：30min～6d。住院时间：10～136d。致伤原因：坠落伤12例，交通事故65例，钝器伤19例，锐器伤11例，撞击伤3例，挤压伤2例，爆炸伤4例，其他伤4例。　　1.2脏器损伤情况6　　小肠破裂1处87例，2处22例，2处以上11例，合并其他脏器损伤41例。其中：脾破裂16例，肝破裂4例，胃破裂1例，胰腺挫伤

2、2例，肾挫伤6例，膀胱破裂并骨盆骨折1例，颅脑损伤7例，脊柱、肋骨骨折4例。开放性损伤15例，闭合性损伤105例。患者皆有腹痛,伴腹胀82例,恶心、呕吐40例,典型腹膜炎104例,体温高于38.5℃26例,血压低于90/60mmHg39例。腹膜透析74例，发现膈下游离气体46例（46/74），腹穿88例，阳性81例，占92.0%。B型超声波检查96例，阳性64例（64/96）。　　1.3治疗和结果　　本组116例患者在连续硬膜外麻或全麻下行手术治疗，3例合并重度脑外伤，1例失血性休克未手术。单纯肠修补96例，肠部分切除肠吻合术11例。同时根据病情对合并伤进行手术：脾切除15例，肝修补4例

3、，胃修补1例，膀胱修补1例。治愈114例，死亡6例(其中1例死于感染性休克导致MODS、2例死于多发伤致失血性休克、3例死于重度脑外伤)。　　2讨论　　2.1早期诊断6　　早期诊断是提高救治率、降低病死率、减少并发症的关键。外伤性小肠破裂的诊断主要依靠外伤史，腹部症状和腹膜炎体征。据报道，有1/3患者在入院时腹部体征不明显。影响外伤性小肠破裂早期诊断因素有［１］：（1）较小的破口由于外翻的粘膜，凝血块，食物残渣堵塞，大网膜的及时覆盖或反应性肠蠕动抑制、或痉挛，肠内容物暂不外溢，再加之小肠内游离气体少，且其内容物pH几乎呈中性，又相对无菌，炎症反应轻，当肠蠕动恢复或堵塞物脱落时，肠内容物逐

4、渐外溢，才表现出腹膜炎症状。（2）肠壁挫伤严重，血肿形成或不全撕裂或较大的系膜血管分离，伤后早期有较轻度腹膜刺激征，但腹穿阴性或仅有少量血性液体，经过24h或数日，肠管因缺血坏死而发生迟发性肠破裂，出现明显腹膜炎症状。（3）合并颅脑外伤时，由于昏迷掩盖了腹部症状，当出现严重腹膜炎时才明确诊断。（4）合并实质性脏器伤大出血时，由于活动性出血和（或）休克，而掩盖了小肠破裂的症状。（5）肥胖，患儿不合作，症状和体征均不明显。为提高外伤性小肠破裂的早期诊断水平，作者认为以下几点对早期诊断有所帮助：（1）详细询问病史，如受伤部位，暴力大小、速度、作用力方向，伤时情况及伤后症状。（2）认真细致反复体

5、格检查，特别是腹部压痛的范围，腹肌紧张的程度，肝浊音界的变化，肠鸣音的改变等。（3）反复多次，多点的腹腔穿刺，据报道其阳性率在90%以上［２，３］，本资料92%。腹腔穿刺对外伤性小肠破裂有着重要的诊断价值,损伤小,确诊率高。对于腹穿阴性者,仍不能排除肠破裂,应加用腹腔灌洗结合腹透、Ｂ超检查。（4）诊断性腹腔灌洗，阳性率可达98.5%［４］。发现下列情况即可诊断为肠破裂：①含有胆汁或胃肠内容物。②白细胞计数超过0.5×109/L。③涂片镜检发现大量细菌或肠内容物。（5）腹部X线检查，发现膈下游离气体。据王信富［［４］报道不足30%。本组为38.3%。早期患者腹透阳性率低，但鉴于膈下6游离气

6、体是诊断空腔脏器破裂的有力证据，对于早期患者，要反复检查。（6）剖腹探查既是诊断方法又是治疗手段，对于部分难以正确诊断，又有剖腹指征者，应积极剖腹探查，其对患者造成的痛苦远小于延误诊断的危害。本组1例，因外院延误诊断，伤后6d才明确诊断，最后死于MODS。　　2.2治疗　　外伤性小肠破裂的手术治疗越早越好，其预后的好坏，并发症的多少与治疗的早晚及合理性有很大的关系，疗效最佳时限在伤后2～4h内手术，以后每增加4h，将增加病死率15%［４］。对于单纯性空回肠破裂，可行单纯性肠修补，有下列情况之一者，需行肠切除吻合术。（1）缺损过大，撕裂长度超过肠管直径50%或纵行裂伤较长，肠修补后导致肠腔

7、狭窄。（2）多处肠破损集中在一段肠管上。（3）破裂口周围有严重炎症反应，修补后不易愈合。（4）肠系膜内或肠壁内有较大血肿和肠系膜已撕裂肠血运不良者。本组单纯修补96例，肠部分切除肠吻合术11例，均未发生肠瘘，显示单纯性肠修补和肠吻合术是治疗外伤性小肠破裂安全，有效的措施。　　2.3腹腔引流6　　目前对于腹腔引流仍有争议。夏穗生［5］认为引流得当，有助手术后恢复；如引流不当，或未引流，可以引起严重后果。肠破裂后常引起腹腔污染，破裂时间