pph在直肠黏膜内脱垂及直肠前突治疗中的应用

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1、PPH在直肠黏膜内脱垂及直肠前突治疗中的应用【关键词】直肠黏膜内脱垂在临床实践中发现采用PPH术治疗混合痔合并直肠黏膜内脱垂（IRP）及直肠黏膜突出的病例，术后其临床症状得到明显改善。2002年1月至2006年7月。我院运用PPH技术治疗直肠黏膜内脱垂23例及直肠前突出12例，疗效满意，报告如下。1临床资料1.1一般资料：本组IRP23例,均为女性，年龄37～51岁，平均44岁。其中中度（套叠16～30mm）22例，伴有内痔6例、混合痔5例。重度(套叠>31mm或存在多处套叠)1例，伴有内痔。直肠前突12例，均为女性

2、,年龄39～55岁，平均47岁。均合并有内痔。1.2方法：采用美国强生公司生产PPH吻合器以及上海医疗器械6厂生产的JZPPH吻合器。术前常规肠道准备，骶麻或低位连续硬脊膜外麻醉。取膀胱截石位，常规消毒，女性患者同时消毒阴道。PPH器械的使用与标准操作说明相同。IRP的手术操作：用4#普通缝线或150可吸收线于齿状线上方5～6cm直肠黏膜下做单荷包缝合21例、做双荷包缝合2例（中、重度脱垂各1例，双荷包缝合间距1cm，增加切除松弛脱垂黏膜高度）。出针进针相连接缝合至黏膜下层，将吻合器头端放入直肠内荷包缝合线上方，收紧荷

3、包缝合线。从吻合器的侧孔用带线器引出结扎线，在向外适当用力对称牵拉结扎线的同时，旋紧吻合器，并见指示针标示,完成击发。等待30s后松开吻合器击发板手并小心退出吻合器，必要时一手指于阴道内辅助引导吻合器头部的退出。反复检查直肠黏膜吻合面有无明显渗血，用凡士林纱条压迫止血。术后止血治疗1～2d，预防感染治疗3d。直肠前突的手术操作；用4#普通缝线或10可吸收线于齿状线上方4～5cm直肠黏膜下深度达肌层单荷包缝合12例。其余操作与前述相同。1.3结果:随访时间3～6个月。患者症状（排便阻塞、费力费时、排空不尽感及用时延长）完全

4、改善或基本改善者33例,部分改善者2例（仍有时伴有肛门处坠胀不适及便后不尽感），与我科常用的直肠黏膜纵行缝缩术[1]和直肠前突Khubchandani及Block手术比较：手术时间缩短，平均25min（指吻合器操作时间）；操作方法简单、方便；暴露容易，缝线反应无，出血少；术后恢复快，术后3～4d于第一次排便观察后即可出院。2讨论5PPH的出现其应用范围早期指向痔患者群。自从1998年Longo提出PPH治疗重度痔以来，对痔的治疗采用PPH已被广泛接受。中华医学会肛肠外科学会肛肠外科学组有关PPH治疗痔病的暂行规范规定：PP

5、H的适应证是环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔；导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出和直肠内脱垂[2]。从PPH的治疗原理上来看：吻合器环形切除齿状线以上直肠膨大部的宽约2cm的黏膜及黏膜下层组织后，将上下侧直肠黏膜吻合，使下垂的肛垫向上悬吊，恢复其正常的解剖位置及张力。同时，因切断直肠上动脉的分支，血流量减少，痔核逐渐萎缩而达到治疗目的。IRP多发生在直肠下端，部分可累及直肠中段，多见于女性。病因尚不十分清楚,有人认为直肠冗长是原因之一。Ihre认为IRP可能是直肠脱垂的前期表现。但也有人认为IRP与直肠脱垂是

6、两种不同的疾病。直肠黏膜脱垂常先由前壁出现,随着病程发展,逐渐延伸到侧壁及后壁,即全周黏膜下垂。直肠前突多见于排便习惯不良、多产妇、慢性便秘等导致腹内压长期增高的女性及女性阴道松弛者，直肠前壁向前突出所引起[3]。因而PPH对直肠黏膜的环状切除，恰好可切除脱垂的直肠黏膜5部分。只是应设计好切除点的高度及切除黏膜的宽度。同样也适用于直肠前突黏膜及肌层的切除，消除直肠前壁的膨出。尤其是对伴有内痔的IRP及直肠前突的治疗可起到事半功倍的效果。Boccasanta6年以前就有将PPH应用于重度痔伴直肠黏膜脱垂的治疗的报道[4]。纪

7、汉珍（2003年）等报道采用吻合器痔上黏膜环切术（PPH）应用于临床治疗环状混合痔并直肠黏膜脱垂的患者。具有一次治疗彻底、疗效好、无后遗症等优点。患者临床症状基本消失，排便规律，大便粗细正常，无黏膜脱出[医源世界www.39kf.com]。不过其治疗主要目的仍针对内痔。在IRP患者应用PPH的治疗中，直肠黏膜下荷包缝合的高度最为重要，在痔以及痔合并IRP（以痔为主导手术）患者的治疗中其荷包缝合的高度多数人主张在齿状线上方2～4cm。作者认为在IRP以及IRP合并痔（以IRP为主）患者荷包缝合的高度掌握在齿状线上方5～6cm

8、，并根据直肠黏膜内脱垂的程度及高度适当调整。理由：①直肠黏膜内脱垂的高度高于痔的高度。多数在齿状线上方4～8cm范围内发生，采取非PPH术式的IRP患者手术操作其直肠黏膜的缩缝及切除高度也在这一范围内。②PPH切除直肠黏膜的高度距离一般为2.0～2.5cm，加用双荷包缝合可增加切除高度1.0～1.5。荷