住院病历书写格式及要求

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1、第三章住院病历书写格式及要求第一节住院病历目录填写格式及要求一、住院病案目录填写要求1．住院病案目录是保证病案完整的管理办法。2．作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。3．住院病案目录分别由医师、护士填写。必须在病历回收之前完成。4．护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐项填写。分别手工签全名。5．住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。6．病历中未出现的项目栏中划“0”，如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写。二、住院病案目录住院病案目录姓名:出院日期

2、:科别:病案号:项目单位（张）项目单位（张）病案首页超声检查报告单出院记录（死亡记录）心电图报告单住院证影像学检查报告单入院记录介入检查/治疗报告单病程记录长期医嘱单术前讨论记录临时医嘱单手术委托同意书体温单麻醉委托同意书护理病历麻醉记录单门急诊病历手术记录住院病历手术护理记录患者入院须知手术器械清点单死亡病例讨论记录各类知情同意书会诊单医师签名实验室检查报告单病理检查报告单护士签名内窥镜检查报告单第二节病案首页书写格式及要求住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之前，由主管医师按规定和标准逐项填写。凡栏目中有“□”的，应在“□”内填按照有关写适当阿拉伯数字。1．第ｎ次住院

3、：指患者本次住院是在该院住院的第几次。2．病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。3．姓名：患者的姓名。生僻字可用汉语拼音标注。4．性别：指患者的性别，选填一项分类代码。以中华人民共和国国家标准《人的性别代码》(GB2261-80)为准〔0.未知1.男性2.女性3.女性改变为男性4.男性改变为女性5.未说明的性别〕。5．出生日期：应填写八位数。例：2001年02月05日。年龄(Y，M，D)：成人应填写实足年龄，三岁以下婴幼儿填写到月，新生儿填写到天，其中，Y表示岁，M表示月，D表示天。规定：出生到28天以内计

4、为Ｄ，28天～12个月计为Ｍ，一岁以上计为Ｙ。例：10天：表示为10Ｄ；10个月：表示为10Ｍ；10岁：表示为10Ｙ。6．婚况：指患者当前的婚姻状况。以中华人民共和国国家标准《婚姻状况代码》(GB4766-84)分类为准(1.未婚2.已婚3.丧偶4.离异5.其他)。7．职业：指患者当前的具体工作类别的汉字名称。依据中华人民共和国国家标准《职业分类与代码》(GB6565-1999)填写。不要笼统填写工人、干部等。离、退休者应当填写离退休前的职业。8．出生地：指患者出生的地点，以中华人民共和国国家标准《中华人民共和国行政区划代码》(GB2260-84)为依据，最低填到县(区)一级

5、。例：北京市朝阳区、武汉市武昌区。9．民族：患者所属民族名称，以中华人民共和国国家标准《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》(GB3304-91)为准。例：汉族、土家族、藏族。10．国籍：指患者所属国家或地区的标准汉字名称，以中华人民共和国国家标准《世界各国和地区名称代码》(GB/T2659-1994)为准，也可使用简称。例：中国、美国、俄罗斯11．身份证号：指公安部门颁发的患者的居民身份证号，应当填写18位数字。12．工作单位名称和电话：指患者工作单位名称，最多不超过15个汉字。电话：指患者工作单位联系电话号码。邮政编码：指单位所在地邮政编码。13．户口地址：指患者户口所

6、在地详细地址；邮政编码：指户口所在地邮政编码；电话：指患者的联系电话号码。14．联系人地址：按“户口地址”要求填写。关系：指患者与联系人的关系。以中华人民共和国国家标准《家庭关系代码》(GB4761-84)分类为准(1.配偶2.子3.女4.孙5.父母6.祖父母7.兄弟姐妹8.同事同学9.其他)。联系人电话：指与联系人联系的电话号码。15．入院科别病区：指患者入住的科别病区名称，以《医疗机构管理条例》规定的诊疗科目为依据。16．入院日期：指患者入院的年、月、日及时间，以国际标准日期及一天24小时制为依据。17．入院病情：指患者入院时的疾病状态。代码为：1.危2.急3.一般。危：

7、指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，需立即抢救的。急：指急性病、慢性病急性发作，急性中毒或意外损伤等，需立即明确诊断和治疗的。一般：指除危重、急症以外的其他情况。18．入院途径：指患者入院渠道。代码为：1.门诊2.急诊3.转院。19．入院前经外院诊治：指患者本次入院前是否在其他医院接受诊治的情况。代码为：0.未知1.是2.否。20．转科科别病区：指患者住院期间由于病情需要转入的科别病区名称。21．出院科别病区：指患者出院时的科别病区名称。22．出院日期：患者出院时的日期、时间(死亡患者则为“死亡日期