微创外科在外科中的应用

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1、微创外科新进展郑民华上海交通大学医学院附属瑞金医院外科200025上海市微创外科临床医学中心微创外科的发展经历了近百年历史，从最初的对疾病的诊断，发展成现在的涉及几乎所有专业的一种技术，它本身不是一种专科，而更是一种外科的思维方式与哲学。外科的进展之一就是使外科手术对病人的创伤降到最低，最显著的转变发生在一些不久前外科医生还在眼睛的直视下用手操作的一些手术。图象技术、内镜技术、器械的不断创新与进步使各类外科专业的许多手术从传统的开放式转向用内镜和腔镜的方法完成。70年代至80年代，外科界尚没有内镜外科的需求，这

2、一方面是由于大量疗效好的药物的应用，重症急救监护医学的进展及麻醉学的进步,使得外科手术做的更大、更彻底。“切口越大，暴露越清楚”深深地影响着一代外科医生的思维观念。Wickham，一位对泌尿内镜深有造诣的英国泌尿外科医生，于1983年首次提出了微创外科的概念“minimallyinvasivesurgery（MIS）”页：1（1）。直至1987年法国MOURET成功施行了世界上首例镜胆囊切除术以后，微创外科的概念才逐渐被广泛接受。微创外科的兴起源于70年代以来出现的整体治疗概念，即认为病人治疗后心理和生理上最大

3、限度的康复应成为外科治疗的终极目标。任何在不低于甚至高于传统治疗效果的前提下，尽可能地减少病人因手术带来的近期和远期痛苦，已成为广大外科医生们日益关心的现实问题，这也是近年来迅猛发展的微创外科手术学基础之一。微创手术利用高清晰的图象系统及微形器械将传统手术操作的创伤减少到最小程度。如果说20世纪麻醉、无菌、营养、器官移植、腹腔镜技术等的出现展成为外科发展的里程碑，那么21世纪的外科将是肿瘤的基因诊断与治疗、器官克隆与移植、修复外科与微创外科的发展（2）。微创外科从最初的用烛光作照明的''原始腹腔镜''对腹腔内肝

4、脏及其它脏器进行观察，至今几乎50%以上的手术操作都已在微创技术下完成。从简单的内镜摘除息肉至复杂的微创冠状动脉搭桥术，而这一切离不开现代科学技术的发展，特别是图象技术的发展。腹腔镜（硬镜）及纤维镜（软镜）早在60年代就已出现，由于受技术及观念的限制，近20年来仅仅用于临床诊断及少量治疗。腹腔镜胆囊切除术的成功开展以后，腹腔镜技术才得以迅猛发展，目前包括腹腔镜与内镜的技术应用到妇产科、心胸外科、泌尿外科、小儿外科、骨科、脑外科及眼科等近50%的手术数量。随之涌现出了大量的先进的手术器械又推动了微创外科的发展，如

5、内镜超声、超声刀、微型手术器械、各类腔内切割吻合器等（3）。近5年来绝大部分类型的普外科的手术都已经应用了微创的技术，许多有经验的腹腔镜外科医师已尝试开展了所有的开腹手术所做过的手术，甚至一些很复杂的手术，如胰腺切除或肝叶切除等。但是至少在目前来说并不是所有的微创手术是有益于病人的，微创技术应该应用在一些已经取得良好效果的，或者具有很好发展前途的，甚至是一些尚未解决的问题，如：胆管结石的处理、食管反流疾病的治疗、肿瘤外科、肥胖症、门诊手术及在急症中的应用等（8）。胆道结石胆道结石的治疗是微创技术应用最成功的范例

6、，至少有70%以上的手术是在微创下完成的，腹腔镜胆囊切除术（LC）目前已是治疗胆囊结石的金标准术式，应用在90%以上的胆囊切除术中，传统开腹手术已成为辅助手段，LC胆管损伤的并发症较初期已大大降低（<0.2%）。对于术前明确有胆管结石的，则行术前EST取石+LC，仅怀疑有结石的，则在行LC的同时经胆囊管行胆道造影或腹腔镜术中超声，以明确诊断，并在术后行EST取石。由于EST有85-90%的取石成功率，所以LC+EST是目前微创治疗胆道结石的首选的方法，当然LC+术中胆道镜取石的方法也可达到同样的效果（4）。胃食

7、管反流虽然绝大多数的反流性食道炎都可以用药物来控制，但外科手术仍有它的适应证，特别是对那些药物控制症状有效，但由于种种原因不能坚持服药的病人。腹腔镜NISSEN手术继承了传统手术的疗效，又有微创手术的创伤小、切口美观等优点，又由于没有切除与重建的问题，手术操作简单，手术时间短，是目前治疗胃食管反流疾病的常见手术方法，目前在欧美已成为金标准手术。腹外疝1989年，Lichtenstein提出“无张力”疝修补术的新概念[1]，补片的成功使用也使人们开始考虑利用腹腔镜行疝修补术的可行性。1990年，Ger应用腹腔镜对

8、12只患有先天性腹股沟斜疝的狗的内环口行钉合器关闭术[2]，同年，Schultz等报道了腹腔镜网栓填塞加补片术[3]。1992年，Dion和Morin报道了腹腔镜经腹横筋膜补片植入术（TAPP）[7]，同年，McKernan报道了腹腔镜完全经腹膜外途径补片植入术（TEP）[8]，这两种术式技术操作合理，早期复发率低，被迅速推广，目前已成为应用最广泛的腹腔镜疝修补术方法。腹腔镜疝修补术具