重新审识肾动脉狭窄的介入治疗课件

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1、河南省胸科医院杨慎先重新审识肾动脉狭窄的介入治疗肾动脉狭窄支架植入标准？2怎么办？肾动脉直径狭窄>70%支架答案：不一定3肾动脉狭窄常见病因90%4肾动脉狭窄（RAS）临床表现高血压，尤其30岁前发生高血压(大动脉炎或FMD)和55岁后发生重度高血压，或高血压近期加剧以及难治性和恶性高血压等。另外，高血压患者使用血管紧张肽转化酶抑制剂(ACEI)或肾上腺素能受体结合剂(ARB)类降压药后新近出现氮质血症或肾功能恶化。难以解释的单肾萎缩或双侧肾不等大超过15mm。难以解释突发肺水肿，尤其在肾功能不全。难以解释的肾功能不全。动脉造影发现冠状动脉

2、多支病变，或下肢动脉广泛AS病变等。5RAS的诊断方法彩色多普勒超声判断指标主要有肾动脉主干血流速度收缩期峰值>180cm／s和肾动脉：主动脉收缩期峰值比>3．5：1。符合率在80％以上。CTA与MRA是较传统血管造影更微创的血管成像方法，诊断符合率都在90％一95％。CTA时注意造影剂对肾脏的损伤。MRA使用较少量含钆对比剂，对肾功能不会造成损伤。血管造影(DSA)仍然是诊断RAS和评价狭窄程度的“金标准”。6肾动脉造影方法首先行标准腹主动脉造影(肾功能不全者可省略)选择性双侧肾动脉造影(肾功能不全患者可只做患侧)7动脉粥样硬化性肾动脉狭

3、窄诊治中国专家建议(2010)*动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(atheroscleroticrenalarterialstenosis，ARAS)是指由于动脉粥样硬化引起的肾动脉管腔狭窄。*当局限性管腔狭窄程度≥50％时，才是有临床意义的肾动脉狭窄。*ARAS的血管狭窄病变多累及肾动脉开口和近段1／3部位，病变进展可致肾动脉完全闭塞和肾内动脉弥漫性硬化，可出现缺血性肾病。8介入治疗的适应症一般认为，当血管直径狭窄≥70％，跨狭窄收缩压差>20mmHg时有血运重建指征。最重要的步骤是评估肾动脉狭窄与临床症状之间是否存在因果关系。即除了有血流

4、动力学异常的肾动脉狭窄外，还需要伴有以下1项以上的临床情况，才考虑行介入治疗。9介入治疗的适应症血流动力学异常+以下一项情况行介入治疗高血压3级突发或进行性的肾功能恶化，无法用其他原因解释短期内患侧肾脏出现萎缩使用降压药，尤其是应用ACEI或ARB类药物后肾功能出现恶化伴有不稳定心绞痛反复发作的急性肺水肿与左心室收缩功能不匹配10肾动脉狭窄血运重建目的解除狭窄，恢复血流目标主要改善高血压、保护肾功能或治疗严重肾动脉狭窄的病理生理效应，包括充血性心力衰竭、反复发作的急性肺水肿及心绞痛等；次要减少降压药物的使用，保障慢性心力衰竭或心肌病患者可更

5、安全使用ACEI类药物11介入方法的选择12下列情况不建议介入患侧肾脏已明显萎缩，长径<7.0cm和(或)肾内段动脉阻力指数>0.8患者已有明确的对比剂过敏史或胆固醇栓塞病史伴随严重疾病，预期寿命有限或无法耐受经皮介入治疗病变肾动脉的解剖结构不适合经皮介入治疗病变肾动脉的解剖结构虽然适合经皮介入治疗，但支架置入后可能会严重影响其他重要的后续治疗者13介入相对禁忌症大动脉炎活动期球囊扩张(PTA)不足50％肾动脉正常段管径不足4mmRAS位于肾内分支，不应植入支架14介入相关并发症总并发症发生率<10%，严重并发症发生率<3%15肾血管狭窄介

6、入双抗血小板16肾血管狭窄介入治疗再狭窄率After1year16％--17％，有经验的医疗中心，再狭窄率可低于15％。17肾血管狭窄介入治疗再狭窄判定18ARAS为进展性疾病19ARAS生存率狭窄50%4年生存率70%75%95%68%48%20临床疗效评价高血压：高血压完全治愈(140／90mmHg以下)可能性较小，只有10％左右。大部分高血压患者获益表现在高血压不同程度的降低，和(或)降压药物数量和(或)剂量减少。文献报道肾动脉重建后高血压获益在70％左右。21临床疗效评价肾功能：RAS血流重建后肾功能不全获益可定义为：①肾功能改善

7、，即sCr降低20％以上。②肾功能恶化，即sCr增加20％以上。③两者之间可称为肾功能稳定。目前多数学者将肾动脉血流重建后肾功能改善和稳定都归为肾功能获益。据此定义，文献报道有80％左右肾动脉血流重建后肾功能获益，20％左右肾动脉血流重建后肾功能恶化。22ASTRAL和STAR试验两个随机试验血管成型术和支架治疗肾动脉狭窄实验（ASTRAL）和支架植入术治疗动脉粥样硬化性肾动脉狭窄和肾功能损伤患者实验（STAR）比较支架成型术结合药物治疗和单纯运用药物治疗对血压的影响，结果显示未能证明有显著的差异。但在ASTRAL试验中，介入治疗使每日的用

8、药剂量减少。研究结果表明，尽管成功重建了肾动脉血运，但肾功能的恶化仍在进展。23CORAL研究最近发表的CORAL研究结果显示：服用两种及以上降压药物，血压控制仍不达标或慢性肾脏