重视外周性眩晕常见疾病的早期诊治

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1、重视外周性眩晕常见疾病的早期诊治中国卒中杂志 2013-09-13 分享头晕/眩晕患者很多，而眩晕性疾病的诊断和治疗一直是困扰临床医师的难题，许多临床问题常因“待查”而被搁置，因此，准确地鉴别引起眩晕的病因、采取合理的治疗方案是控制眩晕性疾病反复发作和避免听力残疾的临床工作支点，也是我们着力要推广的重点。本文所谈及的常见外周性眩晕疾病之一梅尼埃病（Meniere'sdisease,MD)，在19世纪以前曾被命名为“脑卒中”，当年这一诊断意味着它是一种大脑性疾病，直到1861年Prosper Menidre首次准

2、确地描述了这种疾病的特点，他认为眩晕的间断发作和波动性听力损失与内耳终末器官有关，而不是与大脑有关，他的主要贡献在于提出了这种独立疾病的诊断。众所周知，任何疾病的治疗均是以明确诊断为前提，以对因治疗效果为最佳；对于慢性疾病而言还应兼顾症状的控制，预防因病致残的发生。重视培养鉴别诊断的临床思维习惯,积极寻找病因产生眩晕的主要原因与两侧前庭系统的兴奋性失衡有关，当这种差异超过生理限度，上传至大脑后就会产生运动错觉导致眩晕；而且由于前庭系统与其他中枢神经系统之间存在着 广泛的核间联系，因此使眩晕患者的临床症状表现多样

3、，相关体征交互影响，导致我们在实际工作中可能会存在一些工作盲点或误区，因此，在诊治环节中鉴别诊断显得极为重要，如何在对眩晕疾病鉴别诊断的临床思维活动中捕捉有价值的临床信息、掌握规范、准确诊断、针对性治疗应当是最有价值的永恒话题。已有研究证明，外周性眩晕是引起眩晕的常见病因。Neuhauser曾报道与前庭相关的眩晕在成年人群中终身患病率高达7.8%,因此，在眩晕疾病诊断过程中最基本、最关键也是最不能忽视的问题就是准确的病史询问和严格的临床体征检查，其目的就是为了作出明确的诊断，给予合理的治疗。虽然教科书上已经明确

4、写清外周性眩晕的特点，然而在具体的临床实践中如何思维、如何落实却是一个复杂的、全面学习和提高的过程。以作为外周性眩晕最为常见的疾病一一良性阵发性位置性眩晕（benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV)为例，顾名思义这是一种突发的、与体位变化相关的发作性眩晕， 属于良性发作范畴。但是由于这种疾病多起病急、症状重，表现为突发的旋转性眩晕，剧烈的恶心呕吐，因此大多数患者常常会选择呼叫急救车并被其送往医院获得“急救”治疗措施。一些既往有高血压和高血脂等慢性疾病的老年人，更易被误诊为“脑

5、供血不足”而需要接受一段时间以“改善供血不足为目的”的输液治疗。 其实如果在接诊时注重病史的详细询问和基本的临床检查，则患者的剧烈眩晕症状常常会因针对性的治疗而迅速得以改善。Koelliker早在2001年就报道过，以就诊于急诊科的眩晕患者为研究对象，如果在急诊治疗过程中能明确诊断BPPV，对这部分患者进行Epley和Semont法复位治疗是非常有效的，其有效率可高达85%。指出，美国每年以眩晕为主诉的就诊患者中17%~40%被诊断为BPPV，其中的85%可通过耳石复位获得完全治愈或使症状得到明显改善。研究发现

6、，BPPV的形成原因与脱落的耳石异位有关。脱落后游离的耳石会随着内淋巴液的流动造成对半规管壶腹嵴前庭毛细胞的刺激，因此，通过变位试验诱发的眼震方向与所受刺激的半规管平面一致，眼震的方向与各半规管所对应的眼肌一致，可见只有掌握了受刺激半规管与眼震方向的关系后，才能准确地辨别受累半规管，施以针对性的复位治疗，获得良好的临床转归。由于BPPV的诊断标准易于掌握，治疗方法容易学习，因此，我们呼吁不论是对急诊就诊的患者还是门诊就诊的患者而言，正确诊断和鉴别诊断的首要工作都是 严格规范的认真问诊，以期获得准确的病史并施以有

7、目的的体格检查，这是一个非常重要的医疗环节。为了规范临床医师的医疗行为，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会于2006年制定并推出了BPPV的临床诊断治疗指南。该指南的制定为临床工作提供了可执行的标准，为推动我国前庭系统疾病的深入研究并与国际接轨起到了极为有益的促进作用。随着相关研究的深入，美国耳鼻咽喉头颈外科学会（TheAmericanAcademyofOtolaryngology-HeadandNeck Surgery，AAO)于2008年发表了再版的BPPV临床应用指南，该指南就BPPV的诊断和鉴别诊断进行了精

8、确的描述；对同时并发其他前庭疾病的治疗提出了建议；特别指出对于复位治疗失败者要进行仔细的前庭功能评价、认真的鉴别诊断和其他必要的进一步检查。同年美国神经科学会也发表了类似的临床实践指导，该文明确地指出BPPV是一种临床最常见的、可引起阵发性眩晕的疾病，其终身患病率约为2.4%；文章以问题为导向准确地解释了临床上经常会遇到的若干具体问题，推荐了今后的研究方向，是一篇值得认真阅读的文章。需