结核病_小儿结核感染_肺结核_结核性脑膜炎

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1、结核病（Tuberculosis)儿科教研室1总论【概述】我国结核感染新疫情—六多特点1.感染人数多2.患病人数多3.新发患者多4.死亡人数多5.农村患者多6.耐药患者多2【病因及发病机理】◆病原体：结核杆菌•人型•牛型鸟型鼠型3◆传染途径：含TB尘埃、飞沫1、呼吸道肺部吸入食物2、消化道肠道吞入3、胎盘、皮肤传染（少）4◆发病机理1.细胞介导的免疫反应IL-12巨噬细胞T淋巴细胞TH1细胞极化IFN-γ单核细胞→产物氧化酶消化酶杀菌素细胞毒性T淋巴细胞自然杀伤细胞2.迟发型变态反应超常免疫反应，由T淋巴细胞介导。5【诊断】◆

2、病史1.中毒症状低热、轻咳、盗汗、乏力、食欲↓、消瘦2.结核接触史3.卡介苗接种史4.有无急性传染病史百日咳麻疹5.有无结核过敏表现结节性红斑6◆结核菌素试验1、原理：TB菌侵入人体迟发性变态反应4～8周2、抗原：•OT•PPD3、方法：•剂量0.1ml•部位：前臂中、下1/3交界出•注射方式：皮内74、结果判断：48～72h，硬结平均直径＜5mm阴性(-)5～9mm阳性(+)10～19mm中度阳性(++)≥20mm强阳性(+++)硬结、水泡、坏死极强阳性(++++)85、临床意义（1）阳性反应PPD卡介苗年龄临床意义•+～+

3、+√任何接种后╳≤3岁新的TB病灶★╳年长儿曾感染过TB•+++～++++活动性TB★•（-）→（+）•（+）→（++）以上新近TB感染★（超过6mm）9（2）接种卡介苗(+)与自然感染之区别接种卡介苗自然感染直径＜10mm＞10mm质地软硬硬性质颜色浅红深红结边缘不整齐整齐持续＜7天＞7天有色素时间无色素沉着沉着、脱屑10（3）阴性反应﹡未感染过TB﹡感染时间＜4～8周﹡机体免疫反应受抑.重度营养不良.重度结核、麻疹、水痘等.使用免疫抑制剂.免疫缺陷﹡技术误差、OT、PPD失效11◆实验室检查•找结核菌痰、胃液、胸腹水、脑脊

4、液•血沉加快•免疫检查：结核抗体（PPD-IgG)◆影像学诊断★X线、CT、MRI◆其他纤维支气管镜淋巴结及肺活检12【活动性结核的参考指标】﹡PPD或OT试验强阳性﹡发热、TB中毒症状﹡肺部浸润病灶﹡排出物中有TB菌﹡血沉增快﹡支气管镜有结核病变13【治疗】◆一般治疗休息、营养、阳光、清新空气◆抗结核治疗1、原则早期、适量、联合规律、全程、分段142、常用抗痨药物药名优点副作用剂量疗程(1)杀菌药①异烟肼(INH)②利福平(RFP)③链霉素(SM)④吡嗪酰胺(PZA)(2)抑菌药乙胺丁醇(EMB)效高,可进入细胞内可进入脑细

5、胞内及脑脊液内杀细胞外生长期细菌进入细胞内复发型效果好渗入脑脊液周围N炎肝损害肝损害听神经及肾损害肝损害关节痛球后视神经炎mg/kg.d10～2010～1510～2020～3015～201～1.5年0.5～1年2～3月0.5年3月6～9月15３、化疗方案（1）标准疗法9～12月INH+RFP+(或）EMB（2）两阶段疗法﹡强化阶段3～4个月INH＋RFP＋PZA＋SM﹡巩固阶段12～18个月INH＋RFP＋（或）EMB（3）短程疗法6个月2HRZ/4HR;2SHRZ/4HR;2EHRZ/4HR16【预防】1、控制传染源TB涂片

6、(+)2、普及卡介苗接种3、预防性化疗⑴目的•活动性肺TB•肺外TB•青春期TB复燃17⑵指征①长期与开放性肺TB接触。②PPD或OT:•阳性＜3岁未接种卡介苗•阴性→阳性•强或极强阳性•阳性，新近患麻疹或百日咳•阳性，需长期用激素或免疫抑制剂以上任何一条服INH6～9个月10mg/kg/d18⑶方法①INH(10mg/kg.d)6～9月②INH+RFP(10mg/kg.d)3个月19原发型肺结核(primarypulmonarytuberculosis)【定义】﹡初次感染肺的结核﹡为主要类型﹡分为原发综合征及支气管淋巴结结核

7、●原发综合征组成肺原发病灶局部淋巴结病变淋巴管炎20【病理】炎症细胞•渗出→单核细胞纤维蛋白结核结节•增殖→结核性肉芽肿•坏死→干酪样21【原发型肺TB转归】◆吸收好转完全吸收钙化或硬结◆进展空洞支气管内膜TB/干酪性肺炎肺不张/肺气肿胸膜炎◆恶化粟粒性肺结核结核性脑膜炎22【临床表现】◆症状轻型无症状重型中毒症状：压迫症状：轻咳、痉咳、喘鸣、肺不张◆体征周围淋巴结肿大肺部多无体征，病灶大者，叩诊浊音、呼吸音减低及少许干湿罗音。23【诊断】•病史•体征•PPD/OT•血沉•结核抗体•胸部X线2425【鉴别诊断】支气管炎、肺炎百

8、日咳纵隔肿瘤26【治疗】◆一般治疗同总论◆抗结核治疗1.无症状者标准疗法INH+RFP+（或）EMB9～12月2.活动性者短程疗法2HRZ/4HR27粟粒性肺结核临床特点①血行播散②＜3岁多见③多发生于原发感染后3～6个月内④起病急，症状重，肺罗音不明显。⑤可伴肝脾淋巴结大⑥