退休人员信息采集表(空表)

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1、表一退休人员信息采集表单位名称：单位编码：（由自治区老干部局统一编码）姓名：6个人信息采集表所在单位名称★照片(１寸)姓名★性别★出生年月★年龄籍贯★民族★文化程度★政治面貌★退休状态★退休干部/退休工人加入党派时间参加工作时间★是否服兵役★否/是服役类型★干部/志愿兵/义务兵服役时间(年)单位性质★机关/事业单位/企业/参公隶属关系★1中央一级2中央设在各地3省（区、市）4市（地、州、盟）5县（市、区、旗）6乡（镇）现享受待遇★现享受待遇批准时间★专业技术职务专业职务级别1正高级2副高级3中级4初级5未评健康状况1

2、健康或良好2一般或较弱3生活不能自理患病情况1心脏病2高血压03糖尿病04冠心病05脑血栓06其它是否参加商业保险否/是就近医院名称是否建立健康档案否/是健康档案管理单位1原单位2医院3街道4社区5其它月收入总额基本退休费其它各项津补贴是否在京否/是缴纳党费周期缴费标准按比例/定额所在党支部名称隶属于是否订阅报刊建立方式1离、退休单位单建2离、退休与在职合建3与社会老人合建4单位之间合建5其它订阅报纸份数订阅刊物份数支部活动次数(年)：文体活动地点专长1唱歌2网球3羽毛球4台球5桥牌6象棋7围棋8演讲9跳舞10乒乓球

3、11其它曾获荣誉称号1国家级荣誉称号2部(委)级荣誉称号3省(自治区、直辖市)级荣誉称号4其它曾获荣誉奖章1五一劳动奖章2一级英雄模范奖章3二级英雄模范奖章4一等功奖章5二等功奖章6三等功奖章7其它发挥作用情况1考察干部、查处案件2培养青少年关心下一代3撰写回忆录、编写专业4从事种植养殖业、5从事专业技术服务6领办创办参办经济实体7重新聘用8参加居委会工作9参加退离休干部服务工作10在各种学会协会中任职11其他6退休情况退休时间★退休时职务★退休时职级★退休证号身份证号退休时单位名称家庭情况婚姻状况1未婚2已婚3丧偶

4、4离婚5再婚6其它配偶姓名配偶目前状况1在职2离职3退休4无职业5失踪6去世配偶工作单位及职务配偶出生年月配偶工资总额子女数无劳动能力子女需赡养人数需抚养人数家庭人均月收入现居住所在地家庭具体住址邮政编码住宅电话★共同居住人数★人均住房面积直系亲属联系电话住房情况是否房改否/是发放住房补贴情况未发放/已发放住房情况1商品房2房改房3经济实用房4租住公房5廉租房6自己租房7自建房8其它住房面积(平米)养老方式1机构养老2居家社区养老3自我养老所在养老院名称联系电话地址参加全国、省级代表大会信息个人简历6表二老干部管理部

5、门信息采集表★单位代码名称所在单位老干部管理情况单位管理部门、１人事与老干部处（科）２离退处（科）3办公室4干部室5组织部6秘书处（科）7机关党委8人教处（科）9教培处（科）10综合处（科）11服务中心12工会13行政部14人事处（科）15人力资源部16人劳处（科）17退管处（科）18党群处（科）19其它负责人、管理人员数专职人员数兼职人员数联系电话建立离(退)休党支部数所在单位老干部活动情况有否活动场所否/是活动场所面积活动场所项目1乒乓球2门球3网球4围棋5羽毛球6台球7桥牌8象棋老年大学(所)大学面积教室数(间

6、)老年大学教师人数开设课目唱歌、舞蹈、绘画、书法、电脑、花卉烹饪、健身、其它6表三信息采集工作人员联系册序号单位名称联系人办公电话手机实有退休人员数6填表说明一、所有时间必须填写到日（如：退休时间1998-03-05）二、所有带★的属必填项目，必须认真填写三、文化程度1、研究生毕业2、大学毕业3、专科毕业4、中专毕业5、技工学校毕业6、高中毕业7、初中毕业8、小学毕业9、文盲或半文盲四、政治面貌1、中国共产党党员2、中国共产党预备党员3、中国共产主义共青团团员4、中国国民党革命委员会会员5、中国民主同盟盟员6、中国民

7、主建国会会员7、中国民主促进会会员8、中国农工民主党党员9、中国致公党党员10、九三学社社员11、台湾民主自治同盟盟员12、无党派民主人士13、群众五、单位编码不填，由区老干部局统一填写6