辽宁省农村调查问卷

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1、农村调查问卷2008.11.7一、基本情况1．性别：（1）男（2）女2．年龄：______岁3．文化程度：（1）文盲（2）小学（3）初中（4）中专（5）高中（6）大专（7）本科（8）本科以上4．家庭成员数：______人5．区号：_____电话：_________手机：______二、生产发展6．在上一年里你家庭收入多少元？_________7．您家庭有_______亩责任田。8．您对生产服务的满意度如何？评价指标非常满意比较满意一般不太满意不清楚种子购买方便程度     价格高低     质量     肥料购买方便程度  

2、   价格高低     质量     农药购买方便程度     价格高低     质量     农业技术服务质量信誉     农业基础设施质量信誉     9．去年您家用支出是_____元三、生活富裕10．您家是否参加了农村新型合作医疗？（1）是（2）否11．请在下面填写您对本村医疗水平的满意程度 非常满意比较满意一般不太满意不清楚就医方便程度     医院收费水平     医生医术水平     12．您对下面所列情况满意吗？ 非常满意比较满意一般不太满意不清楚家庭收入     村内道路     交通工具     生活用品（

3、指油盐酱醋等）     13．下面电器您家里拥有的数量：电  器数量（台或部）电  器数量（台或部）电  话冰  箱 手  机洗衣机 电  脑空 调 电视机电饭锅 14．下列交通工具您家拥有的情况：交通工具数量（台或部）交通工具数量（台或部）自行车摩托车助力车轻型货车电瓶车轿车15．您家安装有线电视了么？（1）是（2）否16．您家_____人参加了农村养老保险？是社会统筹保险_____，还是商业个人保险______。四、文明程度17．您对本村社会治安满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意18．您去年是否参加过

4、农业技术培训？（1）有（2）没有19．您所在的村有没有专门用于娱乐活动的场所，如老年人活动室？（1）有（2）没有20．请在下面填写你对本村教育的满意程度项 目指 标非常满意比较满意一般不太满意不清楚幼儿园小 学初 中老师水平教师品德教学设施五、环保意识21．农村污染主要来自哪里?__________________________________________________22．农村生活垃圾是否应该集中处理？________________________________________23．您家的排水沟是否用水泥砖石筑

5、成？（1）是（2）否24．您认为环保工作是谁的事？(1)每一个人（2）政府（3）环保人员（4）不知道25．您是否担心后代人的生活环境会越来越差？(1)非常担心，并且想为环保做自己力所能及的事（2）担心，但没有办法（3）不担心（4）无所谓26．您认为燃烧秸秆有害处吗?(1)知道（2）不知道（3）可能有（4）无所谓27．您是否知道长期使用农药等化学杀虫剂,其结果是什么:(1)知道，很清楚（2）知道，但不清楚（3）不知道（4）无所谓28．您选择农药的标准是？(1)不污染环境（2）价格便宜（3）效果好29．您对本村环境状况满意吗？非

6、常满意比较满意一般不太满意很不满意房子整齐垃圾处理厕所卫生30.您对住房、教育、医疗、环境、卫生和管理等方面还有其他要说的吗？__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7、___________________________________感谢您对我们调查活动的参与和支持，谢谢！