经支气管镜局部灌洗及加压注气治疗术后难治性肺不张.doc

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1、经支气管镜局部灌洗及加压注气治疗术后难治性肺不张【关键词】肺不张；支气管镜；自动加压麻醉系统肺部手术所致的肺叶或肺段不张是比较常见并发症，引起此并发症的常见原因是支气管内分泌物或血凝块堵塞，经支气管镜清除阻塞物后，大多数患者肺部的不张部分都能自然复张，不能自然复张的患者中的一部分通过自身的努力如吹气球、深呼吸、吹酒瓶或多说话，也能复张。另一部分患者不论自身怎么努力，不张的肺叶都不能恢复，更有部分患者，在支气管镜下的可视范围之内多次检查，均未见不张肺区的引流支气管有阻塞或狭窄，此为难治性术后肺不张。对此类患者通常可采用对不张区域氧气吹入或用心血管专科的球囊导

2、管套装设备行选择性支气管内加压治疗［1~3］。前者压力不好掌握，后者所需的仪器多，操作复杂，成本高。为克服上述2种治疗方法的缺点，2005年起对此类病人开展经支气管镜局部灌洗及加压注气治疗，获得较满意的效果。择其中资料完整、并可追综观察的28例报道如下。1资料与方法1.1一般资料28例中，男21例，女7例；年龄最大72岁，最小33岁，平均47.5岁。所有患者均做过肺叶切除术或部分肺组织切除术，其中肺癌25例，慢性肺脓肿2例，胸部外伤1例；胸部CT或胸片显示不张的部位为：左下叶不张7例，左上叶不张12例，右中叶不张4例，右下叶不张5例。所有患者都做过支气管镜

3、复查，不张区引流支气管没有阻塞或阻塞因素已清除，且已进行过吹气锻炼5~7d。复查胸部X线影像，显示仍有区域性肺不张。1.2仪器及设备OlympusBF-30通用型纤维支气管镜，OlympusEVISBF-1T260型电子支气管镜。我科自己研制的半自动多功能定量加压麻醉系统［4，5］。多参数生命体征监护仪，PR-2B-1治疗导管。1.3治疗方法术前听诊胸部不张区域，并与健侧对比；检查气管的位置。术前准备及术中常规操作与一般支气管镜检查相同。操作者根据胸部X线影像所示的不张部位，将支气管镜直接送到病变区的引流支气管处，在充分麻醉此段管腔的前提下，将支气管镜的先

4、端部嵌顿在引流支气管腔中，接通麻醉系统的空气压缩机开关给不张的肺区注气，注气压力在7~10s内由0升至104kPa，在加压注气的同时，助手用听诊器在胸部不张区域听注气音，并用手触诊患者的气管位置有无改变。操作者也要注意监护仪上的心率、心律、SaO2有无改变。当注气压力达到10kPa时，解除支气管镜先端部的嵌顿状态，释放治疗区肺叶内的气体，暂停注气30~60s。助手在此间歇期内再次听诊上述不张区域，如果呼吸音已恢复，且恢复的呼吸音在5min后仍无变化，判断为治疗有效，操作结束，复查胸部X线影像。如果在治疗间歇期内呼吸音没有恢复，或恢复但很快减弱或消失，则按上

5、述方法再次注气治疗。如果连续3次注气治疗后呼吸音仍未恢复，停止注气，换用PR-2B-1治疗导管在不张区域分次注入37℃生理盐水150~200ml，并鼓励患者轻微咳嗽［6］。每次注入后等待60~120s后吸出，尽量将注入液清除干净。3d后再次按上述方法行注气治疗，直至不张的肺区呼吸音恢复，如果注气治疗5次后呼吸音仍未恢复，且复查胸部X线影像显示病变区仍未复张，即终止治疗。1.4疗效及并发症的判断方法及标准　　局部注气的疗效判断依据两方面：（1）术中在胸部肺不张区域的投影区听诊呼吸音恢复的情况；（2）术后胸部X线影像显示病变区充气的情况。以后者为主。因目前无现

6、成的此类治疗的疗效判断标准，故依据治疗原理和疾病的演变规律制定标准如下：（1）治愈：呼吸音完全恢复，与对侧比较无明显差异，胸部X线影像显示病变区完全充气；（2）显效：呼吸音基本恢复，胸部X线影像显示病变区充气面积≥80%；（3）有效：呼吸音部分恢复，胸部X线显示病变区充气面积30%~79%；（4）无效：呼吸音未恢复，胸部X线影像显示病变区充气面积≤29%。并发症的判断：（1）依据气管位置的变化及术后胸部X线影像所见判断有无气胸；（2）依据术中和术后10min内监护仪显示的结果判断有无循环系统功能紊乱。2结果本组28例中治愈23例（82.14%），显效1例（

7、3.57%），有效4例（14.29%），总有效率100%。其中，1次注气治愈20例（71.43%），显效和有效5例（17.86%）；2次注气治愈2例（7.14%）；3次注气治愈1例（3.57%）。本组28例均无并发症。3讨论　　由于在肺部术后难治性肺不张患者引流支气管的可视范围内未见阻塞，故推测造成此类肺不张可能的原因有2种：（1）肺组织的顺应性降低，萎缩的肺泡之间相互粘连且较紧密，需要较大的吸气压力才能克服粘连的拉力而使肺复张；患者刚经历过大手术，体质明显下降，呼吸无力，且普遍存在的护痛心理使患者不敢用力呼吸，导致通气不足，肺不能膨胀［7］；（2）在可视

8、范围以远的较细的支气管内有较黏稠液体状物阻塞，吸入气不能进入不张区