医疗质量考核实施方案

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1、宁波市第九医院医疗质量考核实施方案为了进一步加强医疗质量标准化管理，充分发挥院科两级医疗质量管理组织的作用，切实抓好医疗质量考核工作，以不断提高医疗质量和医疗技术水平，促进医院发展，现制定本方案。一、建立医疗质量管理组织1、医院设立医疗质量管理委员会，由院长、分管副院长负责，制定修改全院的医疗、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度、诊疗操作规程，对医疗、教学科研、病案的质量进行全面管理；负责制定、修改医疗、医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。2、各临床、医技、药剂科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控人员

2、组成，负责贯彻执行医疗护理等规章制度及技术操作规程，对科室的医疗质量全面管理，定期检查登记和上报。二、考核内容按《宁波市第九医院临床及医技医疗质量考核细则》实施。三、建立医疗质量检查考核机制1、科室质控组每月对当月的医疗质量进行自查考核，质量管理委员会每月对科室进行考核评分，并及时汇总分析。2、建立完善的医疗质量评价和反馈机制①现场反馈处理②周会通报③每月的科室医疗会议上反馈④每季度全院医疗安全大会反馈⑤奖惩兑现四、奖惩措施每科室总分100分，以95分为基准。大于（等于）95分，每超出一分，奖励科室当月奖金的1%；小于（等于）95分，

3、每低一分，扣罚科室当月奖金的1%。以上奖罚记录将作为科室年度各项先进工作评比的主要依据。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingap

4、assingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic附件一医技业务质控考核表（检验中心）考核项目分值扣分细则扣分及理由得分1、岗位责任制5分1.每一人次脱岗扣5分2、及时满足急诊需求8分1.未满足急诊需要扣5分2.受临床科举报扣5分3、特殊标本签收制度，特殊报告单签收制度5分1.缺一次扣1分4、医技差错事故登记、报告、讨论制度3分1.缺一项扣1分5、医疗安全会议5分1.缺会议扣3分2.不全扣2分6、试剂及药品备用状况3分1.无备用试剂扣2分2.备用试剂过期扣1分7、

5、大型仪器设备维护情况5分1.无维护记录每架次扣1分2.无专人负责每架次扣1分8、危极值管理5分1.每次不规范或未落实扣1分9、检验安全（1）污物、废物应作彻底消毒。检验后标本按规定保管。（2）易燃、易爆、剧毒及放射性药品及试剂放置有序。（3）特殊标本签收3分3分2分1.污物及废物处理不当每件扣0.5分，标本未按规定保管每件扣0.5分2.放置不合适扣0.5分3.查病区送检本，未签收每件扣0.5分10、室内质控（1）做好预防性生化、免疫、临检等室内质控，每天有质控记录，绘制质控图，能定期总结分析。（2）报告质量、报告及时性（3）试剂质量（

6、4）仪器有专人保管及维护，定期校正，购置渠道正规，有台帐、有使用操作卡。（5）血库冰箱温度控制（6）年终质控6分5分5分5分1.抽查月质控图与原始记录，如缺项或记录、资料不全扣2分2.抽查20张化验单，如不合格每张0.5分3.检查试剂进货渠道有生产许可证、批准文号、营业执照、无过期失效试剂。如有一项不合格扣１分，进货渠道不合格加扣２分4.实地核查４台大型仪器使用、维护、校正记录，每台每项不合要求，扣0.5分5.查一个月血库冰箱温度记录，每日三次（2~8C），不符合每次扣0.5分6.质控单项不合格每项扣2分theprovisionsof

7、electricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraul

8、ic3分6分11、输血前安全检查输血前应进行ABO血型正反定型、RH定型、不完全抗体配血试验，应有实验记录。3分1.缺项每例次扣0.5分12、血液出入库制度（1）专用登记本记录齐全（2）核对检查双签名制度1分1分1.记录