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《恙虫病流行病学个案调查表 商宗宪 山亭区疾控中心》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、附表恙虫病流行病学个案调查表地区国标编码口口口口口口口口1．一般情况1.1姓名：（若为14岁以下儿童，家长姓名：）1.2性别：①男②女1.3年龄：（岁）1.4职业：①幼托儿童②散居儿童③学生④教师⑤保育员⑥餐饮食品人员⑦公共场所服务员⑧商务人员⑨医务人员10工人11民工12农民13牧民14渔(船)民15海员及长途驾驶员16公务人员及职员17离退人员18家政家务及待业19不详20其他1.5文化程度：①学龄前儿童②文盲③小学④初中⑤高中⑥大学及以上⑦不详1.6现住址：1.7工作/学习单位：1.8联系电话：2．发病情况2.1发病日期：年月日2.2发
2、病地点：2.3首诊时间：年月日2.4首诊单位：locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame52.5首诊疾病：（病名）2.6是否入院：①否②是（入院时间：年月日；出院时间：年月日）3．临床资料3
3、.1临床表现3.1.1发热：①有②无3.1.1.1发热持续天，最高体温.℃3.1.1.3热型：①稽留热②驰张热③不规则3.1.2寒战：①有②无3.1.3头痛：①有②无3.1.4结膜充血：①有②无3.1.5皮疹：①有②无3.1.6特异性焦痂和溃疡：①有（数目个）②无3.1.6.1部位（多选）：①腹股沟②肛周③会阴④腘窝⑤腋窝⑥胸部（或乳房）⑦腰带压迫部⑧背部⑨其它3.1.7淋巴结肿大：①有②无3.1.7.1主要部位（共用3.1.6.1选项）口口口口3.1.8有无下列表现：脾大肝大谵妄昏迷呕吐3.2有无下列并发症？支气管肺炎心肌炎心力衰竭loca
4、tedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame5其它（注明）：3.4实验室检测结果3.4.1临床检验结果（1）血常规检测检测日期白细胞计数（×109/升）中性粒细胞（%）淋巴细胞（%）嗜酸性粒细胞（%）
5、红细胞计数（109/升）血小板计数（109/升）其它（2）尿常规/肾功检测检测日期尿蛋白白细胞红细胞肌酐（μmol/L）尿素氮（mmol/L）其它（3）肝功能检测丙氨酸转氨酶ALT：U/L天门冬氨酸转氨酶AST：U/L总胆红素TBLL：µmol/L直接胆红素DBLL：µmol/L（4）血沉：mm/hC反应蛋白：mg/L（5）外斐氏反应：检测日期年月日检测结果：①阳性②阴性3.4.2特异性检测检测日期检测单位标本类型检测方法*检测结果备注*①间接免疫荧光试验②PCR③病原体分离④其它（注明具体方法）4．暴露及危险因素（发病前3周内）locate
6、dintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame54.1外出或旅游史：①有(何地)②无4.2有无下列户外活动：（频次：①经常②偶尔③无④不详）户外活动种类具体地点1频次1*具体地点2频次2*具体地点3频次3*
7、①田间作业 ②放牧 ③接触柴禾 ④钓鱼 ⑤野营训练 ⑥坐卧草地 ⑦野外或公园晨练 ⑧草地晾晒衣物 ⑨其它1 其它2 其它3 4.3居住环境4.3.1居住位置①村边②村中4.3.2住房类型①楼房②平房③草房4.3.3院内地面①水泥地②泥地生长杂草③泥地无杂草4.3.4屋内是否堆放杂草或农作物①是②否4.3.5院内是否堆放杂草或农作物①是②否locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayf
8、ocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(Wuzhensaidinfo
