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1、急性肾衰竭的治疗与护理肾脏内科护师王娟2012.7.15主要内容概念:..病因及分类:发病机制:临床表现诊断:治疗护理概念:由各种原因引起的急性肾功能损坏,及由此引起的氮质血症,水电解质,酸碱平衡失调等一系列病理生理改变.尿量减少是AFR的标志..病因及分类:肾前性:引起有效循环血量减少的诸因素.肾后性:引起双侧输尿管急性梗阻的诸因素.肾性:引起肾缺血,肾中毒的诸因素.以急性肾小管坏死多见..病因及分类:发病机制:肾缺血:血压下降,血栓素,血管紧张素,内皮素---入球小动脉血流下降---GFR下降.肾小管上皮细胞变性坏死:肾小管内液
2、反漏;肾小管堵塞.肾小管机械性梗阻:有效滤过压降低..病因及分类:缺血再灌注损伤:自由基,钙内流,膜脂质过氧化至细胞凋亡或坏死非少尿型急性肾衰竭:肾单位损伤的量程度及液体动力学变化不一致临床表现(少尿无尿期):水电解质,酸碱平衡紊乱:水中毒:GFR下降;分解代谢增加,内生水增多;抗利尿激素增加,水瀦流高血压,脑水肿,肺水肿,心衰及软组织水肿.临床表现(少尿无尿期):高血钾症:排钾减少,产钾增加,代酸钾外移;低钠血症;钠钾交换减少，心脏停跳---最常见的死因高镁血症和高磷血症:排镁,磷减少---加重心脏损害.低钙血症:钙磷结合,吸收减
3、少---加重心脏损害.临床表现(少尿无尿期):低钠和低氯血症:稀释性低钠血症;钠丢失增加;钠泵损害;钠吸收减少.代谢性酸中毒:酸性产物排出减少;钠碱丢失增加;无氧代谢增加.代谢产物积聚:排出减少,产生增多.出血倾向:血小板质量下降(P);凝血因子减少(Ca);毛细血管脆性增加.临床表现(多尿期):病程:约14天标志:400ml/24h原因:钠水瀦流;渗透性利尿;肾小管重吸收功能差.表现:早期---氮质血症,高钾血症可能增加.后期---低钠,钾,镁,钙,脱水,虚弱易感染.形式:突然增加;逐步增加;缓慢增加.诊断:病史:有无肾前,肾后及
4、肾性衰竭的原因和诱因.尿量及尿液检查.血液检查:血常规;肌酐尿素氮;电解质;滤过钠排泄分数(尿钠/血钠x血肌酐/尿肌酐);肾衰指数(尿钠x血肌酐/尿肌酐)治疗(少尿无尿期):利尿剂:20%甘露醇;速尿.限制水分:原则---量出为入,宁少勿多,CVP监测方法---显性失水+非显性失水—内生水非显性失水=皮肤蒸发(500ml/d)呼吸蒸发(350ml/d);内生水=400—500ml/d限制电解质:严禁钾摄入;血钠130mmol/L;补钙.维持营养供给热量:减少蛋白质分解,缓解尿素氮肌酐增高,减轻代酸及高钾.治疗(少尿无尿期):预防和治
5、疗高血钾:10%葡萄糖酸钙;5%碳酸氢钠;25%葡萄糖+胰岛素;钙型树脂;透析.纠正酸中毒:5%碳酸氢钠;透析.预防和控制感染:抗菌素.治疗(少尿无尿期):血液净化:血液透析;腹膜透析;血液滤过指征血钾(>6.5mmol/L);血肌酐(>442mmol/L)严重的酸中毒,水中毒和尿毒症.治疗(多尿期):原则:维持水电解质酸碱平衡;加强营养及蛋白质补充;预防感染,防止并发症.补液量=前日尿量的1/2或2/3.护理措施:(1).安置病人绝对卧床休息以减轻肾脏负担,注意活动下肢,防止静脉血栓形成;床铺,衣物干燥平整,柔软,防止皮肤破损;操
6、作尽量集中进行,避免影响病人的休息.(2).体贴,关心病人,解释本病的有关知识,知道病人避免和消除精神紧张,恐惧,焦虑等不良心理反应.护理措施:2.饮食护理:(1).限制蛋白质摄入,降低血尿素氮,减轻慢性肾衰竭症状,可给予高生物效价优质蛋白质(如瘦肉,鱼,禽,蛋,奶类)饮食,每日每千克体重0.8g.接收透析的病人给予高蛋白饮食,蛋白质摄入量为每日每体重1.0—1.2g.护理措施:(2).保证热量供给:低蛋白饮食的病人需注意提供足够的热量,以减少体内蛋白质的消耗,保证机体的正氮平衡.热量供给一般为每日每千克体重135—140kJ,主要
7、由碳水化合物和脂肪供给.为摄入足够的热量,可食用植物油和食糖,并注意供给富含维生素C,维生素B族和叶酸的食物.必要时静脉补充营养物质.护理措施:(3).维持水平衡:少尿期应严格计算24h的出入液量,按照”量出为入”的原则补充入液量,24h的补液量应为显性失液量和不显性失液量之和减去内生水量.显性失液量即前一日的尿量,粪,呕吐,出汗,引流液,透析超滤量等.不显性失液量是指从皮肤蒸发丢失的水分(约300—400ml)和从呼气中丢失的水分(约400—500ml).(4).减少钾摄入:尽量避免食用含钾多的食物:如白菜,萝卜,榨菜,橘子,香蕉
8、,梨,桃,葡萄,西瓜等.3.病情观察:对急性肾衰竭病人应进行临床监护,监护内容包括:(1).严格记录病人24h的液体出入量,入量包括饮水量,补液量,食物所含水量等,出量包括尿量,呕吐物,粪便,透析的超滤液量等.(2).定期测量病人的生
