危重病人的评估与护理

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1、危重病人的评估与急救14F毛建芬主要内容危重病人观察记录危重病人评估（个案）护理评估方法护理评估内容危重病人的范畴哪些病人是危重病人？病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人共同的特征：①病情重、身体虚弱。②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。③多有不同程度的意识障碍。④一般都是卧床病人。⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。⑥多有食欲不振或不能进食。危重病人有哪些护理问题1．有误吸的危险与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。2．有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。3．营养失调低于机体需要

2、量与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。4．自理缺陷与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。5．有受伤的危险与意识障碍有关。6．排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。7．焦虑与面临疾病威胁有关。怎么评估？危重症患者的评估快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR氧饱和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG评估系统评估：“ABCDE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检查（exposure）www.themegallery.com体温低于35℃

3、或突然升高达39℃以上脉搏＜60次/min或＞140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒张压持续＞95mmHg以上或收缩压持续＜90mmHg以下或血压时高时低快速评估——生命体征实战案例入科时评估患者,男，58岁，神志不清6小时，急诊行CT示大面积脑梗塞，呈潜昏迷状，双侧瞳孔不等大，左2mm±,右3mm±，血压185/101mmHg，血氧饱和度88%，既有糖尿病、高血压。病史入科时评估面罩吸氧经一条留置针静脉输液无其它管道情景二患者入室即刻评估遵循A-B-C-D-E

4、顺序一般状况A-气道评估B-呼吸评估C-循环和脑灌注的评估D-药物和诊断性检查E-仪器和监测管道病情变化时评估当你给患者做完初步评估准备离开，心电监护报警呼吸0次/分，心率45次/分。病人发生了什么情况？如何处理？情景三患者入室即刻评估意识瞳孔受压部位皮肤生命体征是否需要约束专科疾病情况管道情况血糖监测解决最危急的状况并发症的预防护理褥疮泌尿系感染肺部感染消化道出血预防深静脉血栓形成A第一步判断(贯穿)Assessment是否昏迷？开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道第二步呼吸Breathing有

5、效吸氧人工呼吸第三步循环Circulation心脏（心力、心律）血管（有无出血）第四步评估Diagnoses生命八征心电监护脉氧饱和度BCD万用的急救措施与流程解决最危急状况有效清理呼吸道休克脑复苏急性肾功能衰竭检验检查病人心跳骤停时护士应怎么做?1、立即心肺复苏。心外按压+简易呼吸器辅助呼吸,及时请麻醉科行气管插管，必要时气管切开，使用呼吸机。2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和其他人离开病房，以便抢救工作的进行。3、医生到后由医生继续实施心肺复苏4、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁5、氧气吸入，必要时吸痰。病

6、人心跳骤停时护士应怎么做?6、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。7、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽血化验，心电图检查。8、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要时导尿。9、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对后再处理。10、在抢救后6小时内补写抢救记录.全面、整体的护理观察与评估环境安全床单位从头到脚的观察专科疾病观察临床辅助检查资料仪器设备运作情况液体管理护理评估的原则病史、完整的体格检查及护理评估不一定对危重病患者有帮助关键是注意抓住护理的重点及抢救的黄金

7、时机评估需要连续不断进行危重病人护理观察的范围危重病人护理观察方法个案分享病史：患者男，90岁，因COPD急性发作入院两天。有糖尿病史；高血压、最高时超200mmHg;心律失常，需用可达龙静脉控制；既往有气胸病史，1小时前发现有张力性气胸，30分钟前心跳呼吸骤停，经抢救后心跳恢复，无自主呼吸，昏迷。经两条留置针静脉输液。分享我们存在哪些缺陷？定性思维遗漏信息没有真正沟通不关注检查检验评估条理不清晰知识不够支撑谢谢