门诊手术知情同意书

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1、门诊手术知情同意书姓名：________性别：_____年龄：_____病案号：_______科别：_____联系电话：_______________术前诊断：_____________________________药物过敏史：___________手术名称：_____________________麻醉方式：____________一、术中及术后可能出现的情况：1、麻醉意外。2、心脑血管意外。3、术中术后出血、感染。4、愈合后皮肤瘢痕。5、术后复发，可能进行二次手术。6、血管神经的损伤，伤口不愈合或愈合缓慢。7、其它：二、为减少术中及术后不良后

2、果的发生，手术者一定精心细致地遵循诊疗常规做好每一步手术操作。请您仔细阅读上述条款，知情后如果您同意手术，请患者签字。患者签字：______家属签字：______与患者关系：______日期：________医生签字：________日期：_________