养生文化村体验住宿申请单

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1、申請方式：傳真03-3197220電子信箱cgv@cgmh.org.tw電話：03-3197200轉3088養生文化村體驗住宿申請單姓名(1)申請日期年月日資料確認申請者請詳細填寫各欄位資料。工作人員詳細核對身分證件，輸入電腦建檔完成填入本單編號及房號後，統一由管理課存查。□已核對□待補件□企業員工或眷屬出生日期　年月日身分證字號姓名(2)同住關係□配偶□子女□親友□其他＿＿出生日期　年月日身分證字號體驗目的□探訪村內長輩□純住宿體驗，三個月內尚無長住計劃□住宿體驗合適，將於三個月內辦理長住住宿日期　　年　　月　　日(報到時間：下午3時

2、以後)　　年　　月　　日(退房時間：中午12時以前)共計___晚聯絡電話市話：行動電話：聯絡地址電子信箱身體狀況行走情形：□使用輪椅□使用四輪健步車□使用柺杖　□以上皆無上下樓梯：□上下樓梯自如□需人從旁協助上下樓梯　□無法上下樓梯管　　路：□無管路　□有鼻胃管、導尿管、氣切管　□人工肛門造瘻口精神狀態：□記憶不好，忘東忘西　□最近心情時常不好□時常失眠，睡覺品質不佳　□以上皆無緊急聯絡人關係聯絡電話聯絡地址床　　型□2張單人床□1張雙人床加床需求□無□加床（350元/日）備　　註如您有接機的需求，請逕洽下列建議計程車預約，並告知詳細接

3、機訊息。華龍小客車租賃公司+886-3-3287110、新梅+886-3-3630033、嘉豐+886-3-3180567特別注意事項（需求）-工作人員作業欄位訂房確認：□電話□EMAIL聯絡人:________日期：_______本單編號：　　　　　　　　建檔人員/日期：配住房號：　　　　　　　　　住宿金額：發票號碼：　　　　　　　　　收款人員/日期：1.養生文化村為桃園市社會局核准之老人住宅，依規定申請者(含同住者)需生活能自理，如有聘僱看護，或使用四腳助行器、輪椅、無法上下樓梯、管路、法定傳染病或精神疾病者，本村無法受理體驗住宿申

4、請，造成不便之處，敬請見諒。2.考量本村長者住宿安寧與安全，3歲(含)以下嬰幼兒不適合入住。※請詳閱背面體驗住宿需知同意書並親自簽名，本院始得受理申請體驗住宿並保有核准住宿最後決定權養生文化村體驗住宿同意書壹、立同意書人為申請體驗住宿，同意遵照　貴院下列規定辦理。貳、立同意書人如有違約，　貴院得逕行終止本合約，立同意書人除應繳清相關費用外，並應即將房屋內物品清空並遷離，否則視同廢棄物，　貴院得逕行進入屋內處理，立同意書人絕無異議，並願負擔處理費用。　一、體驗住宿天數以一個月為原則，本申請不適用於養生文化村長住申請使用，如欲申請長住或住宿

5、超過一個月以上，請依養生文化村進住辦法辦理申請表、會談及體檢作業，合格後始通知選房及入住作業。　二、於住宿期間（含同住者）需遵守下列生活公約，如未遵守生活公約經勸告無效者，本村得隨時逕行終止住宿，其未住天數費用，本村將無息退還。(一)不得酗酒、吸毒、賭博、竊盜、妨害風化、危害公共秩序、安全或其他不正當娛樂等嚴重影響本村形象之不法情事，本村並得視狀況報請警察機關處理。(二)不可持有槍炮、彈藥、刀械、毒品或其他嚴重妨礙公共安全等物品。(三）室內及陽台不得燃放爆竹、冥紙、紙張等易燃物品，以免造成危險或觸發火警感應鈴，誤傳火警。(四）不私自接用

6、公共用電或延長線，並禁用瓦斯爐等易燃或易爆等設備，否則因而損壞變壓器或發生安全事故，須負完全責任。(五)不在公共場所、通道及樓梯間等公共設施空間放置私人物品（如紙箱、鞋櫃等）、傢俱或晾曬衣服。(六)為維護公共秩序，不製造噪音以干擾其他住民安寧。(七)不得於村內推銷商（產）品或從事其他商業性行為。(八)不飼養貓、狗、家禽等寵物，以保安寧與衛生。　三、居住本村期間，如發現患有精神疾病、傳染病、或其他健康狀況改變，或喪失生活自理能力者，經本村工作團隊決定，可隨時終止住宿之權利，其未住天數費用，本村將無息退還。　四、欲延長住宿時，最遲請於退住前

7、三日上午10時前通知生活服務室（分機22122），並辦理住宿異動申請及繳款。但本村得視房間使用狀態可調整變動住宿房間，如造成客戶不便，敬請見諒。　五、欲提前退住者，請至生活服務室填寫體驗住宿異動表，住宿費依實際未住日數退還管理費。參、如因本約爭訟，同意以台灣桃園地方法院為第一審管轄法院。此致　長庚醫療財團法人附設桃園長庚養生文化村立同意書人（申請者）：　　　　　　　　　　　　（簽章）中　　　　華　　　　民　　　　國　　　　　年　　　　　月　　　　　日