恶性心律失常的急诊治疗

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1、恶性心律失常的治疗中南大学湘雅医学院附属海口医院海口市人民医院心血管内科陈漠水2011-08定义是指各种原因所致的突发的、紧急的严重心律紊乱或原有的心律失常进一步加重与恶化，由此可导致患者严重的血流动力学障碍甚至对患者生命构成威胁，这类心律失常是急诊急救中较常见的临床急症和危重症。即心律失常合并血流动力学障碍缓慢型心律失常危险分层长QT间期综合征心室扑动与颤动预激综合征治疗策略Brugada综合征阵发性室上性心动过速尖端扭转型室速恶性心律失常的急诊治疗机制阵发性室性心动过速心律失常发生机制冲动形成异常冲动传导异常1、传导阻滞2、折返（reentry）哪些检查可以明确心律失常的情

2、况?心电图检查24-72小时动态心电图外置式循环记录仪植入式循环记录仪运动试验电生理检查植入式循环记录仪(RevealPlus)运动试验电生理检查急诊治疗的目标持续发作的恶性心律失常的治疗目标：——终止发作——预防发作终止一次不再发作——立即转为预防反复发作，预防措施不能立即生效——积极的终止发作来换取预防发作的机会，否则发作时间延长造成血流动力学的恶化，最终危及患者的生命恶性心律失常的急诊处理程序和原则病人的评价：——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定：——不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心

3、率超过150次/分。——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复恶性心律失常的治疗方法急诊处理药物治疗电复律、除颤临时心脏起搏器预防复发：射频消融永久心脏起搏器Ⅰ类：钠通道阻滞药Ia类(适度)奎尼丁、普鲁卡因胺Ib类(轻度)利多卡因、苯妥英钠、美西律Ic类(明显)普罗帕酮、氟卡尼Ⅱ类：β-ADR阻断药普萘洛尔、美托洛尔等Ⅲ类：延长APD药胺碘酮、索他洛尔、多非利特Ⅳ类：钙通道阻滞药维拉帕米、地尔硫卓其他类药：腺苷药物分类急诊心律失常处理程序心率140－250次/分，节律整齐；QRS形态可正常或畸形P波常见不到或逆行P波起始突然，通常由一个房早诱发，随后出现心动过速。阵发性室

4、上性心动过速体表心电图阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一类以折返为发生机制的心律失常的总称根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上窦房结折返性心动过速心房内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（AVRT）突发突终止、持续数3min、小时、日；部分伴晕厥先兆或晕厥临床特点心电图特点机械刺激迷走神经药物（忌多种药同用）电复律急救处理阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速防止发作旁路参与的房室折返性心动过速首选经导管射频消融发作不频繁者不必常年服药室性心动过速（ventric

5、ulartachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间<30秒）和持续性室速室速病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者室性心动过速特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）QRS波群时间≥0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获室性心动过速治疗策略利多卡因（首选）室速对血液动力学影响不大;急性心梗后室速反应好。胺碘酮血液动力学有影响血液动力学影响不大电击成功复律后胺碘酮口

6、服负荷法维持急救处理室性心动过速治疗策略电复律急救处理预防复发：进行射频消融根治术室性心动过速室速伴血流动力学↓、药物无效及室速持续>2h,初次能量50J，转复不成加至100-200J；或先iv利多卡因或溴苄胺后再加大能量转复成功后药物静滴维持防复发；洋地黄室速药无效用低能量电复律。尖端扭转性室速心电图特点临床特点基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、侧融合。室速常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发。发作时心室率200次/min,宽大畸形,振幅不一,QRS波群围绕基线不断扭转.严重室性心律失常，发作时呈室速特征，QRS波尖端围绕基线扭转，典型者多伴QT间期延长。反复发作，

7、易致昏厥，发展室颤致死。LQTS伴晕厥患者的Holter记录(representativestripsofECGrecording,part1of2)治疗策略尖端扭转性室速获得性病因者（间歇依赖性TdP）激活细胞膜上ATP酶使复极均匀化及改善心肌代谢，1-2g稀释缓慢iv继以1-8mg/min持续静滴低钾,细胞膜对钾通透性↓,复极延迟，静滴氯化钾异丙肾发作时：可试用1b类利多卡因,苯妥英禁用1a,1c和Ⅲ类药持续发作时：按心搏骤停原则救治有室颤倾向者,用低能量电复律顽固发作：伴严重心动过缓,