围术期的体温监测与保护2015

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1、围术期的体温监测与保护郭少惠2015-10-27体温是人体主要生命体征之一。人类体温需保持于37℃基本稳定不变，才能保证代谢和其他功能的正常运行，这是所有哺乳动物的共同特点。随着监测技术的提高和体温方面研究的发展，人们在临床麻醉工作中越来越关注体温这项指标。围术期监测五大生命体征：血压/心率/氧饱和度/呼气末二氧化碳/体温体温降低是围手术期最常见的热紊乱现象之一，50-80%的病人发生术后低温。多数情况低温程度不重，体温通常降低23C，即中心温度在3436C之间。一般认为该现象是麻醉药物抑制体温调节中枢和病人暴露在相对寒冷的手术室环境共同作用的结果。机体的产热

2、主要产热器官：安静时肝脏为主、运动时骨骼肌为主----产热形式：战栗产热和非战栗产热----调节：1、体液调节：甲状腺激素、肾上腺素和去甲肾上腺素2、神经调节：交感神经机体的散热辐射(radiation)通过发射红外线的方式辐射。约占安静时总散热量的40%。影响因素：皮肤温度与环境气温的温度差、有效辐射面积（四肢表面积较大，在体温调节中起重要作用）。机体的散热蒸发（evaporation）（1）不感蒸发：指体液中的水分直接渗透出皮肤和呼吸道粘膜等表面而蒸发，并不为人们察觉，持续进行。每天1000ml，皮肤600-800ml，呼吸道200-400ml。（2）发汗：为汗腺

3、主动分泌的结果。是环境温度高于体温时的机体唯一有效的散热途径。汗腺分布：手掌、足底>额、手背>四肢>躯干汗液：水分99%，固体成分主要是NaCl。体温的生理调节通常，体温会保持在一个恒定的水平。这是由于机体摄取和丧失的热量达到了平衡。人体的体温调节主要由三部分组成:----外周和中枢的温度感受器----下丘脑体温调节中枢----外周和中枢体温调节效应器体温的生理调节在下丘脑中，整合的温度信息与温度阈值进行比较，从而触发相应的体温调节反应：----当体温高于热反应阈值时产生出汗反应和主动血管扩张；----低于冷反应阈值时引起血管收缩和寒战。正常情况下热反应阈值和冷反应阈

4、值之间仅相差约0.2℃，在该范围内，不触发任何体温调节反应。围术期体温调节的影响因素病人周围环境室温：室温在2021C时，102例病人术中低温的发生率约为79.4%；室温在2425C时，137例病人术中低温的发生率约为55.47%。手术床温度低裸露皮肤面积大碘酒酒精消毒静脉输注大量低温液体：快速输注大量冷藏库血大手术胸、腹腔长时间暴露使用冷液体冲洗体腔机械通气时吸入冷干气体或为半开放回路围术期体温调节的影响因素成人静脉输入每1升环境温度下的液体或每输入1个单位4℃血液，可降低平均体温0.25℃静脉输入每1升环境温度下的液体或每输入1个单位4℃血液，可降低平均体

5、温0.25℃麻醉对体温调节的影响核心温度变化范围大约为4℃以内全身麻醉病人丧失了通过行为调节体温的能力全麻药物对温度调节中枢的抑制效应温度最大阈值区间增大20倍体温下降麻醉对体温调节的影响神经阻滞抑制正常局部温度调节反应区域阻滞麻醉阻滞区皮肤温度“升高”误导温度调节系统温度最大阈值区间增大3-4倍体温下降小儿/婴儿体表面积相对于体重较大，且体温调节机能不完善，易受外界环境的影响。老年病人属围术期体温调节机能易受影响的群体老年病人血管调节反应差，代偿能力低围术期低体温生理影响有益作用机体大部分的生理和生化功能都是在酶促反应下进行的，酶促活动随温度的降低而减弱。在低温状态

6、下，心、脑等多种器官的氧耗降低，从而使细胞的高能物质得以储存。体温每降低1ºC，机体代谢率下降8%。温度在28ºC时代谢率降低约50%。另外，低温可稳定细胞膜，减少毒性产物的生成，有利于器官的保护。麻醉及术后恢复延长低体温时内脏血流减少，肝脏功能降低，依赖于肝脏代谢、排泄的药物半衰期延长，如吗啡。肾血流及肾小球滤过率减少，经肾脏排泄的药物半衰期延长。药物代谢的减慢显著延缓了麻醉恢复时间和术后恢复室的停留时间。围术期低体温生理影响对凝血功能的影响----抑制凝血因子活性激活的凝血因子本身是一种蛋白酶，理论上低温对凝血因子活性有一定影响。有研究者将低温作为唯一因素来考察对

7、凝血级联反应的影响。通过正常血浆标本，在不同温度条件下(39℃、37℃、34℃、3l℃、28℃)测定部分激活凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)。体温低于35℃时，这几项指标都随温度降低而明显延长。证明在已知凝血因子水平正常的情况下，低温抑制了凝血级联反应，导致凝血功能障碍。围术期低体温生理影响对凝血功能的影响----减少血小板计数并影响其功能低温可影响血小板膜受体的功能，使血小板变形能力减弱，进而导致循环血中血小板含量下降，聚集和释放功能降低。低温还可能通过抑制血栓烷B2的释放，从而减少血小板的聚集及血栓形成。低温对凝