社区责任医生上门巡诊制度

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1、社区责任医生上门巡诊制度为保障广大社区居民身体健康，及早发现与治疗疾病，最大程度的减轻社区居民因生病带来的医疗费用负担，社区责任医生应积极开展上门巡诊，并努力实现“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的目标。1.社区卫生服务中心应成立责任医生团队，人员由社区责任医生和社区护士组成。2.开展广泛的宣传教育，使群众了解巡回医疗的重要性，使群众积极主动的参与其中。3.按照“定期+按需”的原则，开展连续的巡诊上门服务，内容包括健康体检、老年病普查、常见病、多发病诊疗、发放健康处方、免费测量血压、健康教育等。4.社区责任医生开展巡

2、诊服务时应随带血压计、听诊器、常用药品、健康教育资料、健康处方和责任医生名片等。5.对已发现的老年常见病通过家庭随访的方式进行跟踪，以保证随访对象得到经济、有效的治疗。6.对慢性病（高血压、糖尿病、精神病、结核病、肿瘤等）病人开展健康咨询、用药指导、行为干预等。7.对巡诊中发现的病情严重者，应建议并负责联系住院，出院后积极做好患者恢复期的康复工作。8.社区责任医生要加强对辖区内各类基础信息的收集与汇总工作，在巡诊过程中或结束后要及时认真记录巡诊情况，并归入服务对象的健康档案。9.每年每户居民上门免费服务次数不少于1次，对

3、于有健康需求的居民可签订保健合同，在规定的10项免费服务外，提供有偿服务。家庭病床工作制度1.为适合在家庭条件下进行检查、护理、治疗的病人建立家庭病床。2.家庭病床收治的病种范围应结合中心的医疗条件和技术水平确定。3.家庭病床的医护人员应由医疗护理技术骨干担任，经培训后上岗，严格执行诊治、护理常规和各项操作规程，不断提高工作水平、工作效率。4.建立家庭病床病历和家庭护理病历，定期查房，并对家庭病床病人进行诊断、治疗、提供康复指导，必要时安排会诊、转诊。5.为医护人员配备适用于家庭病床开展工作的诊断、检查、治疗和抢救设备及

4、必要的交通工具。6.家庭病床的收费应执行国家统一医疗收费标准。社区健康档案管理制度1.以户为单位，一人一档的原则，建立家庭及个人健康档案，分文本类和电子类。2.健康档案的内容包括基本人口信息，健康体检、重点人群服务记录和其它卫生服务记录，保证记录真实、准确。3.设立健康档案资料室，对健康档案实行集中保管，按居委会名和编号顺序，专柜分册存放，保持整洁、美观和规范有序，无污损，无丢失。4.社区卫生服务中心应设立档案室管理员。健康档案主要由辖区责任医生保管、阅览或利用，不得转借、涂改和丢失；确保个人隐私不向外泄露，严格保密制度

5、。5.责任医生要对健康档案按照60岁以上老人、困难群体、儿童、孕产妇、慢性病人进行分类专册登记，档案盒要有索引目录和分类信息登记。6.实行动态管理，生活行为因素每年免费监测1次。60对以上居民每年一次的健康体检，以及儿童预防接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容，及时记录在健康档案。对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。7.资料管理人员及社区责任医生，应及时登记已经获取的各种信息，并进行分析，及时反馈。责任医生应将非本人责任辖区居民的诊疗

6、情况及时反馈给辖区责任医生，以便纳入该居民本人的健康档案。1.凡居民因大病转上级医院住院时，可以把病人原始档案里的资料借给转诊医生，但必须办理借阅登记手续；出院后及时归还，并及时将本次住院概况记入档案。2.社区健康档案，每年更新增补1次。社区健康档案主要包括社区基本资料、社区卫生服务状况和社区居民健康状况等。3.非社区卫生服务资料管理人员，不得随意翻阅已经建档的各种资料。除辖区责任医生外的本中心人员调出、转借各种档案资料，须经档案室管理员同意；非本中心工作人员，调出、转借各种档案资料，须经中心主任同意。社区健康教育工作制

7、度1.落实健康教育人员，明确健康教育职责，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。2.利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊等各种时机，广泛开展健康教育和健康促进活动、通过宣传和教育，提高群众对社区卫生服务的认知程度、自我保健意识和能力，使居民基本卫生常识知晓率、艾滋病知识知晓率达70%以上。3.管理本责任辖区的健康教育宣传栏；接收上级下发的健康教育资料，结合季节防病重点，及时在宣传栏内张贴相应的健康教育资料，每年更换不少于12次。4.结合群众健康教育需求或当地突发公共卫生事件，上门进行相关健康知识的宣传

8、；包括常见病、慢性病、重点管理疾病的防治知识等；引导正确的健康行为和生活方式，保证每户居民每年获得至少1份健康教育资料或健康处方。5.以高危人群为重点对象，以改变不良行为和生活方式为内容，开展社区健康知识讲座。6.以慢性病管理为重点，责任医师在随访中应针对病情开展口头教育，并发放健康教育处方。7.组织开展健康教育业务