高脂血症性胰腺炎

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1、高脂血症性胰腺炎概述高脂血症（HL）是临床上除胆源性、酒精性之外最为常见的引起急性胰腺炎(AP)的病因。一般认为，胰腺炎病人的血甘油三酯（TG）值>11.30mmol/L，或血TG值虽为5.65-11.30mmol/L（500-1000mg/dL），但血清呈乳状，并排除引发胰腺炎的其他因素可诊断为高脂血症性胰腺炎。：国外资料显示，1%~4%的HL患者能续发AP，并且是50%以上妊娠期胰腺炎的病因。而AP伴有高脂血症的发病率各作者报告不一，我国台湾地区的多中心临床研究认为，HL占AP全部病因的12.3%

2、。大陆的一份多中心的研究也表明，HL引起的胰腺炎占总胰腺炎病因的8.3%。另有研究表明，13%~38%的AP伴有HL,HL经常加重AP的临床表现。所以，HL既是AP的病因，又是AP的常见并发症。随着我国生活水平的提高和饮食结构的不合理，HL相关性的发病率有明显升高的趋势。病因HL是AP的病因之一，然而胰腺炎本身也可引起血脂升高，二者形成恶性循环，从而使胰腺炎临床症状加重。HL分原发性和继发性。原发性HL常见于家族性LDL缺乏和家族性apo-CⅡ缺乏继发性HL主要原因为酗酒、糖尿病、肥胖、血吞噬综合征、

3、高脂饮食、服用三苯氧胺、利尿剂等药物和妊娠原发性HL中，按Frederickson分为5型：ⅠⅤⅡⅢⅣ临床报道Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ型HL发生AP最为多见。国外资料报道分别为30%、15%、27-41%。表现为显著高甘油三酯（TG）血症表现为单纯高胆固醇（TC）血症或同时合并轻、中度TG血症WHO分型高脂蛋白血症分型类型血清外观脂蛋白变化脂蛋白电泳血脂变化Ⅰ乳糜血、放置后上层CMCM带深TGTC奶油样，下层清亮Ⅱa清亮LDLβ-带深TCⅡb清亮LDLβ-带深VLDL前β-带深TGTCⅢ大多混浊IDL宽β-带TGT

4、CⅣ混浊,放置后不分层VLDL前β-带深宽TGⅤ放置后上层奶油样，CMCM带宽下层混浊VLDL前β-带深宽TGTC可能机制1.TG分解产物对腺泡细胞的直接损伤1969年Havel提出FFA(游离脂肪酸）导致AP发病机制的假说。他认为胰腺及其周围高浓度的TG被胰脂肪酶水解后，局部产生大量FFA。正常时FFA与白蛋白结合，对细胞无毒性。如FFA产生过多，超出白蛋白的结合能力，胰腺高浓度聚集的FFA就会产生组织毒性，损伤胰腺腺泡细胞和小血管，导致AP发生。在Saharia等研究中他们用TG，FFA灌注胰腺组

5、织，导致胰腺组织水肿，湿重增加，淀粉酶升高。FFA导致的胰腺损伤与TG相似，但是更迅速。Domschke等发现急性坏死性胰腺炎患者血浆FFA水平较急性水肿性胰腺炎患者有持续显著的升高，反映了胰腺实质及胰周脂肪进行性坏死的过程，从临床角度证实了FFA的作用。FFA对胰腺腺泡损伤的机制可能存在3种情况(1)FFA诱发酸中毒，激活胰蛋白酶原，导致腺泡细胞自身消化(2)高浓度FFA可引起胰腺毛细血管内皮损伤，导致胰腺微循环障碍(3)FFA通过细胞膜脂质过氧化反应对细胞膜有毒性作用，损伤胰腺腺泡细胞2.胰蛋白酶

6、原激活加速生理状态下，胰蛋白酶原及溶酶体水解酶均由腺泡细胞粗面内质网合成，被输送至高尔基复合体，溶酶体水解酶再被输送至溶酶体，而胰蛋白酶原则被输送至浓缩泡进行浓缩，最后浓缩的酶原与腔浆膜融合借助胞吐作用将酶原释放至胰导管内。胰腺炎一旦发生，由于某种尚不清楚的机制，酶原向导管管腔释放受阻，酶原与溶酶体水解酶形成大空泡，酶原被水解酶激活，引起腺细胞自身消化，促使胰腺病理进一步进展，高TG血症时，胰腺组织TG分解产物FFA增多，腺泡细胞内PH下降，在酸性环境，溶酶体水解酶组织蛋白酶B活性增强，胰蛋白酶原激活

7、速度加速，腺泡细胞自身消化及胰腺炎的病理损害加重3.胰腺微循环障碍（1）从解剖学角度分析：胰腺小叶内中央动脉是唯一一支供应胰腺腺叶的动脉，缺乏交通支，一旦供应动脉因各种因素导致循环障碍，就可诱发相应部位的AP发生，当血清TG﹥2.15mmol/L时，患者的血液粘滞度就增高，高TG时，Ⅶ因子活性、血液和血浆粘滞度均上升，并使纤溶酶原激活抑制物（PA121）活性增高干扰纤溶，易于形成血栓(2)国外有报道将动物模型进行胰腺缺血再灌注后观察其血清淀粉酶与胰腺组织学改变，发现试验组毛细血管与小血管内粘附的血小板

8、数量显著增加，毛细血管的血小板流动速率显著下降：再灌注后胰腺组织水肿，发生炎症反应：毛细血管通透性的增加和内皮细胞损伤是急性胰腺炎早期重要的病理现象，血清TC、TG增高能诱发动脉粥样硬化，使内皮细胞损伤，从而使内皮合成与分泌前列环素（PG12）减少，高脂血症时可激活血小板，同时产生一种强烈的缩血管物质-血栓素A2（TXA2），继而导致胰腺血液循环障碍（3）长期高TG血症及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）可导致动脉粥样硬化以及TG血症中大分子的乳糜微栓作用