孔立中医药与危重病营养李版i

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1、孔立，1986年毕业于山东中医药大学，医学博士，主任医师硕士研究生导师。山东省中医院急诊、重症医学科主任山东省第一批高层次中医人才培训班学术骨干成员。国家中医药管理局中医、中西医结合急诊基地建设项目负责人。主要社会兼职：山东中医药学会中医急诊专业委员会主任委员；山东省医学会急诊分会副主任委员；山东省医师协会中毒与急救学会副主任委员；中国中西医结合学会重症委员会委员；中华医学会中医急诊学会委员；山东省中西医结合急诊学会委员；《中国中医急症》、《环球中医药》杂志编委。完成省部级以上科研成果六项。主编著作15部，兼任发表学术论文三十余篇。中医药理论与危重病营养山东省中医院

2、急诊、ICU孔立中医理论与危重病营养一、重症医学临床营养支持理论技术的发展二、中医自《黄帝内经》《脾胃论》疾病的治疗、康复离不开营养，米汤、生姜、大枣等。疾病的益忌等。危重病人营养状况严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.5~1.0kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失≥10％）是重症病人普遍存在的现象。并成为独立因素影响危重症预后。临床研究表明，延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。危重病人的代谢特点内分泌改变与糖代谢紊乱儿茶酚胺糖皮质激素胰高血糖素甲状腺素1.应激反应：糖异生明显增

3、加、葡萄糖生成增加2.胰岛素分泌减少或相对不足机体对胰岛素反应性降低胰岛素抵抗现象危重病人的代谢特点能量代谢增高1.静息能量消耗（REE）2.基础能量消耗（BEE）蛋白质分解代谢加速合成降低、尿氮排除增加、负氮平衡脂肪代谢紊乱维生素代谢改变胃肠道功能改变应激性溃疡肠道菌群失调肠道屏障功能障碍肠源性细菌移位危重病人的代谢特点蛋白质（氨基酸）脂质的代谢碳水化合物疾病状态维生素代谢和作用也不一致微量元素疾病不同时期现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代

4、危重病治疗的重要组成部分。危重病人能量补充合理的热量供给是实现重症病人有效的营养支持的保障。有关应激后能量消耗测定的临床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周为25kcal/kg•day，第二周可增加至40kcal/kg•day。创伤患者第一周为30kcal/kg•day，某些病人第二周可高达55kcal/kg•day。大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.25～1.46倍。危重病人营养支持目的一、供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；二、通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾

5、病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标危重病人营养支持目的危重病的基本问题是新陈代谢新陈代谢灌注与氧和代谢的底物以及部分代谢过程的调理，营养支持是重要的手段。营养支持的原则确定应激程度计算能量需要量1.HarrisBenedict公式2.体表面积能量计算3.血液流变学能量计算确定各种营养物质的供给量确定营养支持方法营养支持的适应证重度的系统性炎症反应胃肠道功能障碍肿瘤病人化疗或放疗有严重消化道反应无法进食或进食不良者急性坏死胰腺炎病人中、重度营养不良病人轻度肝、肾功能衰竭者营养的途径肠外营养（PN）肠内营养（EN）肠外营养发展历史1896年前葡萄糖通过静脉

6、注射1939年水解蛋白质开始应用于临床1940年结晶氨基酸经静脉输入人体1942年静脉输入葡萄糖、脂肪和水解蛋白质1953年脂肪乳剂治疗消瘦患儿获得成功1957年美国棉子油为原料的脂肪乳剂1962年瑞典报导用大豆油为原料以卵磷脂为乳化剂的脂肪乳剂，经临床应用无不良反应，1959年在《外科患者的代谢治疗》中，首次提出了最佳热能与氮的比值为627.6KJ（150kcal）：18氮。肠外营养肠外营养液的配置配制环境和设备要求配制室：专用配液室层流空气洁净台配制室的监控：压力、温湿度、通气次数、空气微粒、菌落数肠外营养液的配置配制方法TNA-全营养混合液/AIO-全合一营养

7、液优点1.全营养均衡输入2.简化输液过程3.降低与肠外营养有关的代谢性并发症4.减少污染和发生气栓机会配置方法和注意事项1.无菌3L袋，加入溶液应超过1.5L2.按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂电解质、微量元素及维生素等顺序加入摇匀，混合后的葡萄糖浓液≥23％、阳离子浓度150mmol/L、3.现配现用，24－48小时内输完，冰箱保存4.钙剂和磷酸分别于不同的溶液内稀释5.脂溶性维生素加入脂肪乳剂中6.不宜加入其它药物/输药前后生理盐水冲管7.袋上标注床号、姓名、配置时间输入途径1.中心静脉营养（CPN）禁忌证：出血倾向或局部感染。（1）常用部位：锁骨下静脉（右侧）、