病理生理学15肝功能不全课件

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1、第十五章肝功能不全(hepaticinsufficiency)概念:各种致肝损伤因素使肝细胞（肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合症。其晚期阶段称为肝功能衰竭，临床主要表现为肝性脑病和肝肾综合征。一、分类及病因根据病情经过可分为：急性肝功能不全慢性肝功能不全1二、肝功能不全的临床表现及发生机制（一）物质与能量代谢障碍肝内糖原储备锐减1.低血糖症葡萄糖-6-磷酸酶受到破坏胰岛素灭活减低2.低白蛋白血症：

2、合成减少3.低钾血症ADS↑4.低钠血症病情危重的表现ADH↑5.能量代谢障碍AKBR↓（二）黄疸1.高胆红素血症2.肝细胞内胆汁淤积症2肝内胆汁淤积是肝细胞内胆汁分泌器严重结构和功能障碍的结果。对机体的影响：⑴胆盐可激惹小胆管增生和炎症反应而引起纤维化，进而发生肝硬化；⑵肠内胆汁缺乏，维生素K吸收障碍，出现出血倾向；⑶肠内胆汁缺乏，促进肠源性内毒素血症的形成；⑷血内胆盐积聚，动脉血压降低和心动过缓；⑸神经系统抑制症状。（三）出血和出血倾向主要表现：⑴凝血因子合成减少；⑵凝血因子消耗增多；⑶循环中抗凝血物

3、质增多;如类肝素样物质、FDP⑷易发生原发性纤维蛋白溶解；⑸血小板量与功能异常。3（四）免疫功能障碍———继发感染与肠源性内毒素血症⒈细菌感染与菌血症Kupffer.C功能受损①补体缺乏②纤维连接蛋白减少⒉肠源性内毒素血症(intestinalendotoxemia)原因机制：①通过肝窦的血流减少②Kupffer.C功能受抑③内毒素从结肠漏出过多④内毒素吸收过多激活Kupffer.C释放细胞因子、炎症介质并激活补体、趋化中性粒细胞聚集使自由基生成↑、肝细胞表面表达ICAM-1、微循环障碍加重、引起过度的炎

4、症反应等进一步使肝损伤↑4纤维连接蛋白（fibronectin,Fn)：主要是指一组在结构上类似、免疫原性相同的糖蛋白。它主要存在于人和动物细胞表面细胞外基质和血浆中，一般认为它是一种免疫调理素，也是连接细胞和细胞外纤维和基质的一种介质。目前认为，Fn是与IgG和C3不同的第三种免疫调理素。它作为一种趋化因子和调理生物活性因子起着趋化、吸附炎症细胞、结缔组织细胞的作用，同时它还参与细胞外基质中网状支架的形成，促进创伤的愈合。5（五）肝性脑病（六）肝肾综合征（七）肝性腹水1.门脉高压2.血浆胶体渗透压下降局

5、部因素3.淋巴循环障碍4.肾小球滤过率下降5.醛固酮过多6.排钠激素活力减低全身因素7.肠源性内毒素血症67三、肝性脑病（hepaticencephalopathy）（一）概念继发于严重肝病的神经精神综合症。（二）发病机制1.氨中毒(ammoniaintoxication)学说内容：在严重肝病时，机体内氨生成过多而肝脏对氨的清除能力下降，致使血氨水平显著升高，高浓度的氨通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍。1）血氨水平增高的原因⑴氨清除不足原因机制：①鸟氨酸循环障碍所需底物缺失肝功能障碍→能量代谢障碍鸟

6、氨酸循环障碍肝内酶系统受损尿素↓血氨↑8②肝内外侧枝循环氨不经过肝脏→体循环→血氨↑门体分流⑵氨产生过多原因机制：①肠腔产氨↑肝功能↓肝硬化→门脉高压→肠粘膜淤血、水肿胆汁分泌↓→抑制肠道细菌功能↓，促进肠蠕动↓食物蛋白消化吸收排空障碍→细菌丛生→氨产生↑肝硬化伴有消化道出血肝硬化合并尿毒症→尿素弥散入肠腔↑肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中PH②肾产氨↑肝功能障碍伴有继发性碱中毒③肌肉产氨↑病人烦躁不安、肌肉抽搐91.鸟氨酸循环障碍琥珀酰精氨酸精氨酸鸟氨酸瓜氨酸酶氨+CO2氨甲酰磷酸盐尿素肝严重受损，底物,

7、ATP,酶活性2.门--体分流氨绕过肝脏血氨清除减少（reductioninabsorptionofammonia)10proteinNH3NH3ureaNormalmetabolism11Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑12Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×血NH3↑ShuntingCirculation门-体分流↑13Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑ShuntingC

8、irculation门-体分流NH3↑↑142）氨对脑组织的毒性作用1.干扰脑能量代谢(disturbingenergymetabolism)NADHNADNH3NH3-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺ATP（2）NADH消耗过多，呼吸链递氢受阻；ATP产生（3）ATP消耗过多。（1）进入三羧酸循环的-酮戊二酸，ATP产生15草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸谷氨酸↓谷氨酰胺↑＋NH3↑ATPNADHNAD＋NH3↑丙酮酸乙酰辅酶A乙