透析血管通路的建立及并发症处理课件

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1、透析血管通路的建立及并发症处理——中国血液透析血管通路专家共识解读暨南大学附属第一医院肾内科梁文学主要内容1.血管通路的概念2.血管通路的分类4.AVF及AGV建立及并发症处理5.CVC通路建立及并发症处理3.通路建立的时机血管通路概念血液透析需把患者血液引出体外，经过透析器或其它净化装置，再回到体内去。该通路称血液通路。血液透析血管通路是血透患者的“生命线”。建立合适血管通路是进行血透的前提条件。理想的血管通路要求①有效：能为HD提供足够血流量(100～300ml/min),以保证有效透析；②安全:不易发生血栓、感染、动脉瘤、肢体缺血、心衰等并发症；③简

2、便:建立简便，使用简便，对患者日常生活影响小；④长久：可反复利用，长期使用。血管通路的类型临时血管通路动静脉直接穿刺，无隧道无涤纶套的透析导管半永久性血管通路隧道带涤纶套的透析导管永久性血管通路自体动静脉内瘘，移植物动静脉内瘘无隧道无涤纶套的透析导管（临时管）带涤纶套带隧道导管（长期管）自体动静脉内瘘（AVF）人工血管内瘘（AVG）血管通路的选择首选自体动静脉内瘘，其次为移植物内瘘，最后隧道带涤纶套的透析导管动静脉内瘘建立前准备1.肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教及血管通路建立时机2上肢血管保护3患者评估血液透析血管通路宣教GFR小于30mL/(min•

3、1.73m2)(CKD4期，MDRD公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。血管通路建立时机如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，预计半年内需进入血液透析治疗，或者GFR小于15mL/(min•1.73m2)、血清肌酐＞6mg/dl(528μmol/L)糖尿病患者GFR小于25mL/(min•1.73m2)、血清肌酐＞4mg/dl(352μmol/L)，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体AVF。血管通路建立时机若患者需建立移植物内瘘(arteriovenousg

4、raft，AVG)则推迟到需要接受透析治疗前3～6周。尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施AVF手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。上肢血管保护CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，则不要行：上肢静脉穿刺静脉置管锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC(peripherallyinsertedcentralcatheterlines，PICC)等。患者评估病史临床意义中心静脉插管史中心静脉狭窄优势手采用非优势侧，减少对生活影响起搏器安装中心静脉狭窄严重充血性心衰史瘘管改变心输出量和血液动力学外周血管穿刺史损害造瘘血管床糖尿病史影响瘘

5、管血流通畅抗凝或凝血疾病史影响瘘管血流通畅影响患者生存的致病因素影响瘘管使用的准确评价血管通路史影响瘘管重建瓣膜病或假体植入影响通路相关感染率上臂、颈部、胸部手术或外伤史影响通路部位选择乳腺根治术影响瘘管血流通畅外周血管病影响瘘管血流通畅患者评估物理检查:动脉系统:双上肢血压、动脉弹性、动脉搏动、Allen试验。静脉系统:流出静脉的连续性和可扩张性(止血带)、中心静脉(水肿、侧枝循环、既往中心或外周静脉置管疤痕)。上肢有无偏瘫，皮肤有无感染患者评估辅助检查彩色多普勒超声(colordopplerultrasound，CDU)：动静脉直径、通畅性、静脉可扩张

6、性、静脉距皮距离，建议手术医师参与检查。一般建议预期选择术前动脉内径≥2mm,静脉直径≥2.5mm，移植血管是3mm，动脉血流速度30-40cm/s以上。Silva等人报道如患者前臂桡动脉直径≥2mm，头静脉直径≥2.5mm，建立桡动脉与头静脉内瘘其初次手术失败率仅为8%。Wong等发现静脉直径＜1.6mm，所以的AVF均失败，Mendes报道静脉直径＞2.0mm,通畅率为76%。血管造影：必要时进行血管造影，对于动脉及中心静脉检查，血管造影优于CDU，对于存在病变者可进行(腔内)治疗。患者评估心脏系统通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于30%的情况

7、下，暂不建议进行内瘘手术。动静脉内瘘的选择和建立1.AVF类型和位置的选择2.上肢动静脉内瘘优先次序3.血管吻合方式AVF类型和位置的选择AVF类型:首选AVF，其次AVG。AVF的位置原则：先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。上肢动静脉内瘘优先次序AVF:腕部自体内瘘(桡动脉－头静脉，贵要静脉-尺动脉)前臂转位内瘘(桡动脉-贵要静脉转位，肱动脉—贵要静脉转位，肱动脉—头静脉转位)肘部自体内瘘(肱动脉－头静脉，肱动脉-肘正中静脉，肱动脉-贵要静脉)。上肢动静脉内瘘优先次序AVG:前臂移植物内瘘(袢形优于直形)、上臂移植物内瘘。当前臂血管耗竭时，

8、可选择前臂AVG或上臂任意类型的血管通路。建议先行前臂AVG，有助