胃大部切除后残胃功能性排空障碍13例报告.doc

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1、胃大部切除后残胃功能性排空障碍13例报告  论文关键词胃大部分切除术后残胃排空障碍  论文摘要目的:探讨胃大部分切除术后功能性排空障碍的发生原因、诊断及治疗方法和预防。方法:对1998~2006年施行的167例胃大部切除术的临床资料进行回顾性分析。结果:本组共发生功能性排空障碍(FDGE)13例,发生率约7.78%,均发生于术后7~12天。所有病人均经保守治疗治愈出院。结论:术后残胃运动功能减弱是发生功能性排空障碍的主要原因。采取非手术治疗一般均可治愈。        随着外科技术水平的不断提高,胃大部切除术后残胃机械性

2、排空障碍的发病率逐年下降,但功能性胃排空障碍仍然困扰着临床外科工作者。  我院1998~2006年施行胃大部切除术167例,发生残胃排空障碍13例,现报告如下。    资料与方法    本组男109例,女58例;年龄45~76岁,平均60岁。胃癌96例,胃溃疡44例,十二指肠溃疡27例。本组发生FDGE13例,男9例,女4例。其中胃癌术后7例,胃溃疡并发穿孔4例,十二指肠溃疡并发穿孔2例。毕Ⅰ式吻合2例,毕Ⅱ式吻合11例。本组FDGE发生于术后7~12天。其中术后6~7天开始进食后出现症状者8例,术后9~12天由流质改为

3、半流质饮食后出现症状者5例。  临床表现:病人手术后停止胃肠减压,开始进食流质或由流质改为半流质饮食后出现上腹饱胀不适、恶心、呕吐及顽固性呃逆,上腹疼痛不明显,食后吐出大量胃内容物,可含有或不含有胆汁。吐后症状缓解,胃肠减压可抽出大量液体,每次1000~2000ml。查体:上腹部饱满,轻度压痛,可闻及振水音,肠鸣音减弱。  辅助检查:10例病人行胃镜检查,见胃内大量液体潴留,吻合口及胃黏膜充血水肿,残胃蠕动差,但胃镜通过吻合口及输出袢通畅。3例病人行胃肠X线检查。见残胃扩张,蠕动减弱或消失,造影剂呈线状通过吻合口,空肠输

4、出袢未显影。  治疗及结果:13例FDGE患者,经过胃肠减压,严格禁食水,高渗盐水洗胃,辅助肠外营养或完全胃肠外营养。静脉补液,维持水电解质酸碱平衡,全身支持疗法,给予胃动力药及  激素等综合治疗,均痊愈出院。缓解时间5~30天。    讨论  3  FDGE发生率:国外资料5%~24%[1]。本组手术167例,发生FDGE13例,发生率约7.78%,其中毕Ⅰ或毕Ⅱ式发生率分别为1.19%,6.59%;与国外报道类似。  发病机制:胃动力是由胃壁肌肉的收缩和幽门括约肌的协调性开闭完成的。其功能除与进食有关外,主要受神经及

5、体液的调节[2]。胃的神经体液支配有一定的顺序;迷走神经首先兴奋,促进胃蠕动;胃内容物使胃扩张时胃壁内神经产生冲动,通过反射弧增加胃蠕动,排出胃内容物;胃内容物进入胃或小肠时,体液因子又相应分泌和起作用。  本病的发病机制尚未完全明确,其可能的原因如下[3]:①胆汁反流引起急性反流性胃炎,吻合口及胃的黏膜水肿,糜烂;②支配胃的迷走神经枝被切断,胃的蠕动功能减退;③电解质紊乱,如低血钾,低血钠症;④精神因素及其他不明原因。  本组13例病人行胃镜及X线检查,均可见残胃时蠕动减弱或消失。由于胃大部切除术切除了部分胃体,整个胃

6、窦和幽门,残胃的支配神经受损伤,使残胃张力低下,蠕动减弱,对食糜的研磨功能减弱,导致小肠运动紊乱,使食糜传递阻力增加,这是造成残胃滞留的主要原因。13例病人中术前存在贫血者10例,术前存在低蛋白血症者8例,说明营养不良病人FDGE发生率较高。  诊断与鉴别诊断:病人于胃大部切除术后下7~10日拔除胃管进食流质或由流质改为半流后出现上腹部胀痛不适,随之呕吐大量胃内容物,可伴有顽固性呃逆,胃肠减压可抽出大量胃液。体格检查,可见病人上腹部胀满、压痛、有振水音,中下腹平软无压痛,无肠鸣音、亢进及气过水声。此时应考虑存在FDGE[

7、4]。如果进一步行胃镜检查,可见残胃大量液体潴留,残胃黏膜及吻合口水肿、蠕动差,但胃镜可顺利通过吻合口进入输出袢,即可确定诊断,同时这对排除机械性梗阻有确定性意义。  同时要注意FDGE与机械性胃排空障碍相鉴别。一般情况下机械性胃排空障碍多由于吻合口过小、内翻过多或扭曲引起吻合口梗阻。临床症状出现较早,症状较重,腹部听诊,肠鸣音亢进。纤维胃镜检查可见残胃蠕动增加,吻合口过小,胃镜通过困难。一般需要二次手术解除梗阻,而行保守治疗难以奏效。  一般治疗:①禁食水,持续胃肠减压,吸出胃内容物,减轻胃负荷,促进胃张力恢复。②纠正

8、水,电解质紊乱,保持酸碱平衡,补充微量元素及维生素,保持内环境稳定。③加强营养,补充足够热量,根据病情纠正低蛋白血症和贫血,可适量输注白蛋白、全血或血浆。④必要时用高渗盐水洗胃,减轻吻合口水肿。  药物治疗:①胃复安,吗丁啉:是一种多巴胺受体拮抗剂,对食管和胃的平滑肌有显著的促动力作用,促进胃的排空。  ②西沙必利:

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