病历书写规范要求

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1、病历书写规范要求林云1．入院记录是完整病历的核心部分，必须反映患者所患疾病的全貌，原则上要求重点突出，文字要精练。2．入院记录由住院医师或进修医生在患者入院后24小时内完成。3．入院记录起始部分为患者的一般情况；内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业（应具体到工种）、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者。【内容与要求】【内容与要求】4．主诉是指促使患者就诊的主要症状，或体征及持续的时间。5．现病史是指患者本次入院的主要症状或体征的系统描述及所患疾病的发生、发展、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，内容包括发病情况，主要症状或体征的特点及其发展变化情

2、况，伴随症状，（必要的具有鉴别诊断意义的阴性症状），发病后诊疗经过及结果，起病以来的饮食。睡眠、大小便、精神状态。【内容与要求】7．既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况，疾病史（包括急慢性传染病），预防接种史（尽可能记录预防接种的时间、疫苗种类），外伤手术史（外伤部位及时间、手术名称），输血史（时间、次数、血量），药物过敏史（药物种类、过敏类型，如皮疹，过敏性休克）。8．个人史，婚育史、月经史、家族史。【内容与要求】9．体格检查：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育、营养、神志、体位、表情及病容，合作情况、皮肤、淋巴结、头、颈、胸、腹、肛门直肠、

3、外生殖器、脊柱、四肢及神经系统等检查情况。10．专科情况：根据专科需要记录。11．辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应写明检查日期，检查的医疗机构。12．初步诊断：根据病史、体格检查、实验结果综合分析所得出的诊断结果，如诊断为多项，应分清主次列出。要求第一诊断要和主诉一致。病程记录病程记录是指患者住院之后，对其病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录分首次病程记录和日常病程记录。【

4、内容与要求】1.首次病程记录是指患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院6小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊查计划及治疗计划等。2.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由住院、进修、实习医师或值班医师书写。总住院、主治等上级医师应及时检查或修改并签名。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。新入院或手术病人，前三天每天要有一次病程记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少

5、3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。【内容与要求】内容包括：（1）患者的自觉症状、心理动态、情绪变化、睡眠、饮食等；新症状、体征出现、变化及并发症的发生等。（2）病情分析、进一步诊疗意见及新患者的病情讨论。（3）各种检查结果分析及判断、各种操作的过程、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由。（4）各科会诊、院领导的意见及执行情况、与家属及有关人员的谈话内容及反应。（5）新诊断的确定或原诊断的修改，并说明依据和鉴别诊断。【内容与要求】3．上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情。病史询问和体格检查、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效

6、的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，副主任以上医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。查房内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。【内容与要求】【内容与要求】4．抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。内容包括病情变化情况

7、、抢救时间及诊治措施、记录疾病经诊治后的发展过程、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等，记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者未能及时书写抢救记录，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内如实补充，并加以注明。【内容与要求】5．阶段小结是指患者住院时间较长（≥1个月），由经治医师每月作病情及诊疗情况的总结。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。阶段小结的内容包括：（1）入院日期、小结日期。（2）患者姓名、性别、年龄。（3）主诉、入院情况、入院诊断。（4）诊疗经过、目前情况、目前诊断。（5）诊疗计划、注意事项。（