咯血的鉴别诊断和临床思维课件

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1、咯血的鉴别诊断和临床思维呼吸消化科咯血定义：喉以下的呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出称为咯血。临床分类：小量咯血：＜100ml/24h中量咯血：100—500ml/24h大量咯血＞500ml/24h或＞300ml/次少量咯血仅表现为痰中带血。大量咯血时血液从口鼻涌出，常阻塞呼吸道，造成窒息死亡少量咯血仅。3咯血应与上呼吸道（口腔、鼻腔）出血鉴别鉴别时应先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶。鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽

2、后壁下流，使患者在咽部有异物感用鼻咽镜检查即可确诊。4咯血应与呕血相鉴别呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见食管、胃与十二指肠。咯血与呕血应据病史、体征与其他检查进行鉴别：5咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、肺癌、消化性溃疡、胃癌、支扩、二尖瓣狭窄肝硬化、急性胃炎出血先兆喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出出血颜色鲜红暗红，咖啡样，有时鲜红酸碱反应碱性酸性血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液黑便无，若咽下血液有，呈柏油样，较多时可有呕血停后止可持续数日出血后常有血丝痰数日无痰咯血的病理生

3、理解剖：肺脏有两组血管，即肺循环和支气管循环。肺循环为低压系统，提供肺脏约95%的血供。支气管动脉起源于主动脉，为高压系统，提供约5%的血供。据统计：大咯血的90%出血来自与支气管，来自肺循环仅10%。9咯血的病因（2）肺组织和肺血管疾病肺结核肺脓肿肺炎肺癌及转移癌肺栓塞肺寄生虫病肺挫伤原发性肺动脉高压特发性含铁血黄素沉着症咯血的病因（3）心血管疾患风心病二狭急性左心衰先心病：房缺、动脉导管未闭。肺梗死原发性肺动脉高压咯血的病因（4）全身性疾病及其他血液病：ITP、TTP、DIC自身免疫性疾病、肺出血肾炎综合征、

4、肉芽肿疾病、SLE流行性出血热、钩端螺旋体替代性月经气体中毒原因不明12肺结核是我国引起咯血最常见的原因发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型和干酪性肺炎，急性血性播散性肺结核较少出现咯血。文献报道：咯血的疾病100多种肺结核52.9%支扩22.7%支气管癌6.6%肺脓肿3.1%其他：心血管疾病、结缔组织病、传染病绒癌肺寄生虫病、特发性咯血、各种血液病13咯血的诊断思路1.确定是否为咯血。2.熟悉咯血的常见病因。3.收集病史是诊断的第一步（年龄、咯血量、全身情况、伴随症状）。4.胸部检查是诊断的第二步。5.辅助检查是

5、诊断的重要依据。6.确定有无并发症。诊断思路（1）询问病史如咯血量、诱因、时间、伴随症状、既往史。（2）临床表现（3）辅助检查：血象、痰检、胸部X线、肺部CT、支气管镜检、支气管造影、血管造影等。颜色和性状（1）鲜红色：见于肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病所致的咯血。（2）铁锈色血痰：大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血。（3）砖红胶冻样痰：见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。（4）暗红色：二尖瓣狭窄。临床表现㈠年龄㈡咯血量㈢特殊病史㈣伴随症状年龄青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。40岁以上中、老

6、年人咯血，有长期大量吸烟史(纸烟20支/日×20年以上)者，要高度注意支气管肺癌的可能。其他部位肿瘤转移致肺脏，无咯血。儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。咯血量每日咯血量在100ml以内，为小量咯血；在100-500ml，为中等量咯血；在500ml以上或一次300-600ml，为大量咯血。咯血量的多少常由血管及局部的组织损伤情况而定。大量咯血主要见于肺结核并空洞、支气管扩张、慢性肺脓肿等。痰中带血持续数周或数月应警惕肺癌。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常

7、伴有剧烈咳嗽。特殊病史有生食螃蟹史者要想到肺吸虫病的可能。有结核接触史者，要想到肺结核的可能。来自钩端螺旋体病、流行性出血热疫区者，要想到钩端螺旋体病、流行性出血热的可能。青年人如果反复有咯血史，不能仅仅依耐与以前的诊断，还要考虑其他的因素。伴随症状伴发热者多为呼吸道炎症如肺结核、肺炎、肺脓肿等，亦可见于某些急性传染病如钩端螺旋体病、流行性出血热（皮肤粘膜出血）等。伴有大量脓痰者见于支气管扩张、肺脓肿等。伴胸痛者见于肺炎、支气管肺癌等。伴呛咳见于支气管肺癌、支原体肺炎。伴黄疸者见于钩端螺旋体病等。伴杵状指见于支气

8、管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌等。联想青少年咯血——？40岁以上的持续痰中带血——？幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血——?有生吃螃蟹或蝲蛄史者——？与月经周期有关的咯血——？急性发热、胸痛——？急性发热、大量脓臭痰——？低热、盗汗、乏力——？反复的慢性咳嗽、咳脓痰——？23颜色和性状（1）鲜红色：见于肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病所致的咯血。（2）铁