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1、外科治疗高血压性脑出血的临床观察赵宏兰州石化总医院脑系科甘肃兰州730060【摘要】目的分析外科治疗高血压脑出血的手术时机，手术适应症，手术方法及术后处理.方法总结了脑系科2014年9月1日一2015年1月1日外科治疗高血压脑出血患者90例.结果存活82例.按ADL分级.I级13例，II级18例,UI级24例,IV级20例,V级7例.结论外科手术治疗高血压脑出血,可迅速清除脑内血肿，防止发生脑疝,降低死亡率.【关键词】高血压脑出血;外科治疗；理论依据；手术时机；治疗方式；手术方法【中图分类号】R743.3【文献标识码】B【文章编号】1001—5302（2015）09-0767-02高血
2、压脑出血是中老年常见病，在脑血管意外中占34.7—45.4%,内科治疗的死亡率达40—60%[1].近年来的外科治疗明显降低了病死率和致残率[2],以致高血压脑出血的外科治疗已得到公认，其效果明显优于内科治疗.对脑系科高血压脑山血患者进行了四个月，总共90例病人的临床观察,其结果如下.1临床资料1.1一般资料男58例，女32例，年龄41-86岁，平均56.3岁，全部均有高血压病史，发病前有饮酒，劳累，情绪激动等诱发因素50例，其中第二次出血8例1.2临床表现及分型木组清醒2例，嗜睡6例，昏迷66例,深昏迷16例.一侧瞳孔散大51例,双侧瞳孔散大22例，锥体束征单侧阳性40例，双侧阳性2
3、6例，去大脑强直15例.入院时血压20.5-35/13^22Kpa1.3辅助检查木组90例病人术前均行头颅CT检查,血肿位于单侧基底节48例，双侧基底节3例,皮层下15例，丘脑9例，小脑半球15例.其中脑实质出血涌入脑室25例，幕上血肿量小于50ML（9例）,50〜80ML（18例），大于80ML（18例）;幕下血肿量:小于20ML;（12例）,20~30ML（14例），大于30ML（9例）.2结果2.1手术时机发病后7h内获得手术减压71例，其中3h内15例,3—5h内28例,5—7h内28例,7—24h内15例2.2手术方法骨瓣开颅12例、骨窗开颅41例，脑室血肿溶解术25例，穿刺
4、血肿法12例、全部于血肿或脑室内放置外引流管，术后行体外引流.2.3治疗结果、术后存活82例.按ADL分级I级13例,11级18例,111级24例JV级20例,V级7例.3讨论3.1理论依据高血压所致的血管疾病主要是在脑的小动脉，表现为动脉中层出现玻璃样物质沉着,既而管腔变小或闭塞.导致近端豆纹动脉等的压力在平吋就高于它处，可形成微小动脉瘤，当血压进一步升高吋，血管不能收缩并增大阻力而缺乏保护作用，在小动脉的薄弱处破裂出血.高血压脑出血80%在幕上,20%在幕下.本组83.3%在幕后上,16.7%在幕下，出血后早期神经组织所受的影响主要以受压，分离，移位为主.通常发病后20-30min
5、形成血肿，出现颅内血管痉挛，意识障碍,出血后6—7h血肿周围幵始出现血清渗出及脑水肿，随着吋间延长，这种继发性改变不断加重.3.2手术吋机对高血压脑出血的手术时机尚有不同意见，有人主张以出血后2周为宜，有人则主张早期或超早期手术.70年代后根据出血后的病理变化，提出早期或超早期手术、理由是血肿和周围脑组织发生水肿和坏死之前清除血肿，能最人限度地减少术后反应和继发性脑损害，有利于术后神经功能的恢复.对那些发病较急，有可能在短期内恶化,死亡的病人，超早期手术，就有挽救生命的机会,否则可能会丧失机会.而对于病情稳定,发展缓慢的患者,也可考虑择期手术.3.3高血压脑出血的治疗方式比较内科治疗高
6、血压脑出血，不能迅速清除血肿，采取静脉输液，脱水，降颅压治疗，有吋也不能阻止脑疝的发生.本组病人90例,71例行手术治疗，有效清除血肿，阻止脑疝的发生.外科手术指征:（1）幕上浅表型如壳核、外囊、皮层下及幕上，深部型如基底节区、内囊、丘脑等出血量在30ml以上，小脑出血15ml以上均应尽早手术.（2）幕上血肿量在30ml以下无脑室穿破者可先行内科治疗，如观察症状加重时应立即手术，不应等待.（3）脑室内出血，血肿量占据脑室1/3以上者应施脑室外引流术.（4）发病后逐渐出现一侧瞳孔散大，有脑干受压症状者，亦应立即手术.（5）脑出血后吸收不佳者，也可手术穿刺抽出残余液化积血.［3】3.4手术
7、方法［4］小骨窗开颅血肿清除术能在基础加局麻下进行,手术损伤较小，在直视下大部或全部清除血肿,适应于发病时间短、脑水肿较轻或早期脑疝者.无脑疝或早期脑疝者中选择小骨窗开颅血清肿清除术.对CT显示脑水肿脑受压严重或脑沟脑池消失者，采用小骨窗开颅血肿清除术，术中操作困难,不利于血肿清除.手术宜在发病后超早期（6h内）进行.因此吋脑水肿尚未向血肿周围广泛发展，手术易于操作，完全清除血肿的可能性大.尽早清除脑内血肿，有利于防止脑疝形成和神经功能恢复.常
