焦虑抑郁治疗进展

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1、焦虑抑郁的治疗进展ＷＨＯ曾调查了１４个国家的２６０００例门诊病人之后，发现其中的１０．４５％当前都存在着抑郁症状。全球疾病负担调查估计，到２０２０年重性抑郁所导致的功能残疾将仅次于缺血性心脏病，位居第二。事实上，已有众多的社区和医疗研究揭示抑郁和焦虑障碍都有比较高的发病率，如全美合病调查发现有１７．３％的普通人群遭遇抑郁发作和２４．５％的人在终生的某个时段经历过焦虑障碍，这些研究几乎都一致表明，未来还有大量人群将面临抑郁或焦虑的困扰。　　所以，焦虑抑郁的治疗（主要包括药物治疗、心理治疗）不仅仅成为精神科而且也是其他内科的研究热点。按ＤＳ

2、Ｍ—ＩＶ诊断系统，抑郁障碍主要包括重性抑郁、恶劣心境和其他非特异性抑郁障碍；焦虑障碍主要包括广泛性焦虑障碍（ＧＡＤ）、社交焦虑障碍（ＳＰ）、惊恐障碍（ＰＤ）、强迫障碍（ＯＣＤ）和创伤应激障碍（ＰＴＳＤ）等。不同的文献采用了不同的焦虑抑郁亚型，故在此就近几年的有关文献将焦虑抑郁的治疗一并综述如下：一、药物治疗　　在焦虑抑郁的发病机制上，认为中枢神经系统生化功能异常与之密切相关，并主要涉及ＮＥ、５—ＨＴ等神经递质，除此之外，还认为焦虑障碍可能与苯二氮　类（ＢＤＺＳ）受体等有关。几乎所有的活体试验和之后的药效实验都证明了这一点。　　早在２０世

3、纪５０年代，就有单胺氧化酶抑制剂（ＭＡＯＩＳ）应用于抑郁症的治疗，因其严重的毒副反应后被三环类抗抑郁剂（ＴＣＡＳ）取代，ＴＣＡＳ疗效较好，延用至今。但临床发现，ＴＣＡＳ仍有许多使患者难以忍受而终断使用的不良反应。８０年代以来，新一代抗抑郁药物—选择性５—羟色胺再摄取抑制剂（ＳＳＲＩＳ）包括帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、氟伏草胺等进入临床应用，其作用机制均为选择性抑制突触间隙５－ＨＴ再摄取，从而影响了突触间隙５－ＨＴ的含量。ＳＳＲＩＳ最大的优势在于不良反应较ＴＣＡＳ明显减轻，有的不仅治疗抑郁，还有一定的抗焦虑作用，达到了一箭双雕的效果。在药效

4、学上，选择性抑制５－ＨＴ再摄取以帕罗西汀、舍曲林最强。目前许多文献显示，ＳＳＲＩＳ是治疗焦虑抑郁的一线用药。ＳＳＲＩＳ的抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比ＴＣＡＳ和ＭＡＯＩＳ小而轻，依从性好，剂量较小、方便，通常日服一次。ＳＳＲＩＳ比ＢＤＺＳ安全，出现依赖和撤药反应的可能性很小。由于ＳＳＲＩｓ几乎没有镇静作用，所以在治疗之初，也有ＳＳＲＩＳ和ＢＤＺＳ合并用药的，１～３周以后，待ＳＳＲＩＳ起效后，再撤掉ＢＤＺＳ。　　氟西汀是第一个应用于临床的ＳＳＲＩＳ抗抑郁剂，并可同时治疗焦虑，Ｔｉｌｌｅｒ等（１９９９）报道国际多中心双盲比较氟西汀（６５

5、例，２０ｍｇ／日）、吗氯贝明（６１例，４５０ｍｇ／日）治疗惊恐障碍一年，疗效无差异，８周时两组有效率达６３％和７０％。作者认为二者对惊恐障碍的急性治疗和维持治疗安全有效。帕罗西汀是ＳＳＲＩＳ中第一个获准用于治疗焦虑障碍的药物。并且美国食品与药物管理局（ＦＤＡ）提出帕罗西汀是治疗惊恐障碍伴抑郁的首选抗抑郁药。全世界已有超过６０００例的大规模临床试验，在为期６周或更长时间的双盲对照研究中，对照药物有ＴＣＡＳ（丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、多虑平）、氟西汀比较发现，帕罗西汀治疗抑郁的总体疗效与ＴＣＡＳ或氟西汀相当。帕罗西汀治疗其他疾患伴发的抑郁

6、障碍既有效，又安全，且适于心功能不全者。另外，帕罗西汀在对抑郁症的维持治疗中，通过长达１～４年的对照观察发现，能有效地减少复发，其效果远胜于安慰剂。其治疗不仅在治疗初期显现而且持续存在。又如Ｆａｖａ等以ＤＳＭ－ＩＶ为诊断标准，对１０８名诊断为抑郁障碍同时ＨＡＭＤ焦虑因子分超过７分的病人进行舍曲林、氟西汀和帕罗西汀的疗效对比，在第一周内，前两组比帕罗西汀组疗效好，实验结束时发现舍曲林组ＨＡＭＤ分下降超过５０％的占８６％、帕罗西汀组占７７％、氟西汀组占７３％。说明这三种药物疗效与耐受性相似。有不少研究认为几乎所有的ＳＳＲＩ制剂对强迫症患者都

7、有一定疗效。认为５０％的强迫症患者的强迫症状评分可下降２５％～３５％。Ｂａｕｍａｎｎ等研究发现对于老年患者ＳＳＲＩ制剂也是更好地选择。　　曲唑酮（ｔｒａｚｏｄｏｎｅ）为苯哌嗪类药，既是有效的抗抑郁药，也是良好的抗焦虑药。本品比ＴＣＡＳ安全性高，对心血管系统和抗胆碱的不良反应轻微。与ＳＳＲＩ制剂比较，特点在于有镇静、催眠作用，并可改善男性性功能障碍，因此，常用于治疗男性焦虑抑郁的病人。另外，与ＢＤＺＳ相比，不但无依赖性，还可治疗药物依赖戒断后的焦虑症状，帮助已依赖ＢＤＺＳ的患者停药。其抗抑郁的作用可能主要由于对５—ＨＴ受体拮抗，从而兴奋其

8、他特别是５—ＨＴ１Ａ受体对５—ＨＴ的反应。因而被归为５—ＨＴ拮抗剂和再摄取抑制剂（ＳＡＲＩ）。其抗焦虑作用除了它对５－ＨＴ系统的作用以外，还与阻断Ｈ１受体以及阻断α－肾上腺素受体尤其是突触前α２－肾上腺素受