急性冠脉综合征诊治进展课件

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1、ACS诊治进展ACS分类不稳定型心绞痛(UA)非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高心肌梗死(STEMI)2012年相关的ACS指南更新ACCF/AHA：7月发布《不稳定型心绞痛与非ST段抬高性心肌梗死（UA/NSTEMI）治疗指南的重点更新》。12月发布《ST段抬高心肌梗死（STEMI）治疗指南》。ESC:8月发布《ST段抬高心肌梗死（STEMI）治疗指南》。ESC/ACCF/AHA/WHF:8月共同制订《心肌梗死通用定义（第三版）》。中华医学会心血管病学分会：5月发布《非ST段抬高型急性冠脉综合症诊断和治疗指南》。UA/NSTEMI指南UA/NSTEMI治疗流程拟诊或

2、确诊UA/NSTEMI阿司匹林（I，A）不能耐受阿司匹林者氯吡格雷（I，A）选择治疗策略选择保守治疗或不确定启动抗凝治疗（I，A）可以选择以下措施依诺肝素或普通肝素（I，A）磺达肝葵钠（I，B）依诺肝素或磺达肝葵钠的选择优于GPⅡb/Ⅲa抑制剂（Ⅱa，B）启动氯吡格雷治疗（I，B）选择介入治疗启动抗凝治疗（I，A）可以选择以下措施依诺肝素或普通肝素（I，A）比伐卢定（I，B）PCI：加用第二种抗血小板药（I，A）氯吡格雷（I，B）或GPⅡb/Ⅲa抑制剂（I，A）(首选静脉注射依替巴肽或替罗非班)根据冠脉造影结果选择一下3项之一CABG：继续阿司匹林治疗（I，A）PCI：I类推荐包括

3、氯吡格雷（若PCI前未启动）（A）或普拉格雷（B）或可选用GPⅡb/Ⅲa抑制剂（若PCI前未启动）（A）停用GPⅡb/Ⅲa抑制剂给予氯吡格雷治疗更新要点UA/NSTEMI患者就诊时尽快应用阿司匹林，只要能耐受则要长期应用（I，A）。两种新型的P2Y12拮抗剂（普拉格雷和替格瑞洛），可以作为氯吡格雷的替代药物（I，B）。P2Y12拮抗剂应该作为第二种抗血小板药物来联合阿司匹林治疗，应该持续12个月。若患者接受了DES，P2Y12拮抗剂至少应用12个月，如果需要，12个月后可继续应用P2Y12拮抗剂（I，B）。更新要点应在计划实施PCI的UA/NSTEMI患者中使用普拉格雷（在完成造影前

4、，不应该对所有UA/NSTEMI患者常规使用普拉格雷；对没有接受PCI的UA/NSTEMI患者也不应该常规使用普拉格雷）（I，B）。无论采用药物保守治疗还是血运重建，替格瑞洛获批在UA/NSTEMI患者中使用（I，B）。既往有TIA或脑卒中、或年龄>75岁、或体重<60kg的UA/NSTEMI患者，不应该使用普拉格雷（I，B）支架术后，建议口服81mg阿司匹林，而不是更高的维持剂（IIa，B）。更新要点如果可能，CABG前停用氯吡格雷和替格瑞洛至少5天（I，B），停用普拉格雷至少7天（I，C）。联合阿司匹林和P2Y12拮抗剂使用华法林增加出血风险，应该特别注意患者的胃肠道出血风险，三

5、联治疗时建议INR维持在2.0-2.5（IIb，C）。住院期间，建议使用胰岛素为基础的治疗方案，将UA/NSTEMI患者的血糖控制在180mg/dl以下，同时避免低血糖发生（IIa，B）。STEMI指南心肌梗死的定义心脏标志物升高或降低超过参考值上限99百分位值，伴随以下至少1项临床指标：（1）缺血症状；（2）新发或疑似新发缺血性心电图改变，包括ST-T改变或LBBB；（3）心电图提示病理性Q波形成；（4）影像学证据提示新发节段性室壁运动异常或存活心肌丧失；（5）造影或尸检证实冠状动脉内血栓。心肌梗死的临床分型1型自发性心肌梗死。2型继发于缺血性失衡的心肌梗死。3型未及检测

6、生物标志物即导致死亡的心肌梗死。4a型经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关性心肌梗死。4b型支架内血栓形成相关性心肌梗死。5型冠状动脉旁路移植术（CABG）相关性心肌梗死。早期治疗发病12h内的STEMI患者，如无禁忌，均需再灌注治疗（I，A）。如救治及时且术者经验丰富，推荐直接PCI作为再灌注治疗方案（I，A）。发病12-24h的STEMI患者，如有临床或心电图证据显示仍有缺血现，可行再灌注治疗；该类患者首选直接PCI治疗（IIa，A）。院外心脏骤停者，若ECG提示STEMI，应进行紧急造影和PCI治疗（I，B）。直接PCI治疗指征发病＜12ｈ（Ⅰ，A）。发病＜12ｈ，有溶栓禁忌证，

7、不考虑首次医疗接触（FMC）后的时间延迟（Ⅰ，B）。心源性休克或急性严重心衰，不考虑发病后的时间延迟（Ⅰ，B）。发病12-24ｈ后仍有缺血证据（Ⅱa，B）。无血流动力学不稳定情况下，直接PCI时，对非罪犯血管行PCI治疗（Ⅲ，B）。延迟PCI治疗指证心源性休克或急性心力衰竭（Ⅰ，B）。出院前非侵入性评估提示中高危组患者（Ⅰ，C）。自发性或轻微活动量即能诱发心肌缺血的患者（Ⅰ，C）。溶栓失败或溶栓后血管再次闭塞，尽早行PCI（Ⅱa，B）。溶栓成功后病情稳定的