神经病学的临床方法

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1、潍坊市脑科医院神经内二科神经病学的临床方法钟池主任教授医学博士、硕士生导师神经系统疾病诊断原则病史+体征解剖诊断（定位诊断）←主要症状和体征的演变病因诊断（定性诊断）←病史+体征+辅助检查临床神经病学检查的重要性CT、MRI、SPECT、PET、DSA为临床神经病学的诊断、治疗提供了可靠的依据。但是，引起了不少神经科医生过分依赖辅助检查、忽视临床神经病学检查的趋势。造成了许多疾病的误诊、误治，大量的医疗资源浪费、加重了病人及国家的负担。临床神经病学检查的重要性病史采集与完整系统的神经系统检查，能够初步确定病变所在的位置、范围、大小及大体的性质。从而为进一步检查，包括实验室检查、影

2、像学检查等作出最佳的选择。神经科疾病的主诉和病史在诊断中占最重要的地位。其一，有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的，如常见的癫痫大发作，就诊时多数发作已经过去，诊断主要是依据病人或旁观者对当时症状的描述作出的。其二，病史可为神经系统疾病的性质即“定性诊断”提供重要线索和依据，如脑血管病多系突然发病，炎症常为急性或亚急性发病，肿瘤或变性疾病多缓慢发生而进行性加重。其三，病史同时还可能提示病变的部位，如一侧肢体的发作性抽搐，表明是对侧大脑中央前回的病变。忽视神经病学基本功可能导致的误诊误治由于病史采集失误导致的误诊患者，男，35岁，自由职业者。因突发双下肢瘫痪1天，在本市某医院诊断

3、为“急性脊髓炎”，行脊髓MRI检查未见异常，给予大剂量地塞米松等治疗，未见好转。发病后第2日由其妻及兄长陪同转来我院就诊。进一步详细询问其发病前无上呼吸道、消化道感染史，亦无疫苗接种史。神经系统体检发现，患者双下肢肌力2级，但双侧肌张力、腱反射、深浅感觉均正常，病理反射阴性。上述病史及神经系统检查提示癔病的可能。进一步询问病史，患者承认其夫妻俩人在发病的当天晚上曾吵架，随即患者发病。给预暗示治疗后病情立即恢复。因神经系统检查失误导致的误诊患者，男性，65岁。因活动中突发头晕、行走不稳1天，在当地县医院行颅脑CT检查，诊断为左侧大脑基底节区脑梗死，给与抗血小板、扩血管、神经营养剂等

4、治疗半个月，症状不见好转故转来本院。患者既往有高血压病史5年。查体：神志清，吟诗样语言。颅神经检查（-），左上、下肢肌张力略低，四肢肌力正常。左上肢指鼻试验不准、快复轮替动作困难。左下肢跟膝胫试验欠准确。坐立不稳、行走呈醉酒样步态。感觉正常，病理反射（-）。颈部略抵抗。左侧枕部及颈部大片水泡状皮疹损害、疼痛明显。更正诊断为：带状疱疹病毒性小脑炎。给与阿昔洛韦抗病毒治疗10天症状显著恢复，能够独自行走。病史采集的方法关心患者，耐心询问，取得患者的信任与合作要求患者描述精确听和问结合：引导患者回答1.主诉症状的确切含义；2.发病形式和环境；3.性质和部位；4.严重性和频率时间的关系；

5、5.进展形式，有无缓解和复发；6.伴随症状；7.加重和缓解的因素；8.治疗和效应。注意非语言性线索从亲友、陪护者和目击者采集病史随问随诊断核实病史神经系统检查一般检查1.意识状态嗜睡—持续、延长的睡眠状态；刺激能唤醒，醒后能配合检查，停止刺激又入睡。昏睡—比嗜睡深、比昏迷浅；强刺激可唤醒，表情茫然，反应迟钝，不能配合检查，停止刺激立即熟睡。浅昏迷—强烈刺疼痛刺激有反应，肢体可定位；反射存在，生命体症稳定。抑制水平达皮层。中昏迷—疼痛反应消失，反射减弱，生命体症不稳定，可伴去大脑强直。抑制水平达皮层下。深昏迷—各种反应消失，各种反射消失，生命体症不稳定。抑制水平达脑干。特殊意识障碍

6、（1）谵妄（delirium）是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄。临床表现貌似清醒，实为觉醒、注意力、定向和知觉等急性或亚急性降低，病人严重丧失定向力，呈兴奋、激动、恐惧。精神活动增加，有生动的视幻觉、妄想，症状呈波动性。谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。（2）模糊（confusion）起病较缓慢，定向力障碍多不严重，时间定向相对明显，表现淡漠、嗜睡、注意力缺乏。神经系统检查2.精神状态包括认知功能、情感、智能的检查。3.脑膜刺激征深昏迷和濒死状态时脑膜刺激征可消失。屈颈试验—需要排除颈椎病。Kernig

7、征—颈强-Kernig征分离，见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝。Brudzinski征4.头部和颈部5.躯干和四肢脑神经检查1.嗅神经（1）两侧鼻孔分别测试（2）用香烟、水果、香皂、牙膏等不具刺激性的物质来测试。（3）鼻腔有炎症或阻塞时不做此项检查。（4）嗅神经和鼻本身病变可出现嗅觉减退或消失，嗅中枢病变可引起幻嗅。2.视神经（1）视力（2）视野手动法B.视野计法（3）眼底检查视乳头水肿视神经萎缩眼底动脉硬化眼底出血3.动眼、滑车和外展神经（1）外观A.眼球：有无突出、内陷、斜