1222修改脑梗塞溶栓病人的护理查房

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1、神经内科脑梗死溶栓病人的护理查房脑梗死的定义：又称为缺血性卒中，指各种原因引起脑部血液循环障碍、缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。临床上常见的有脑血栓形成和脑栓塞。静脉溶栓：在发病后3-4小时以内，使用药物进行静脉溶栓，使血管再通，能及时恢复血流和改善组织代谢，可以挽救梗死周围仅有功能改变的缺血半暗带组织，避免坏死范围扩大。1、适应症：年龄18~80岁临床明确诊断缺血性卒中，并且造成明确神经功能缺损（NIHSS>4分）症状开始出现至静脉干预时间<180分钟；（对于3~6小时者，在充分影像学信息支

2、持下，可考虑静脉溶栓）患者家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意急性缺血性脑血管病静脉溶栓适应症和禁忌症2、禁忌症：CT有明确的颅内出血证据临床上怀疑为SAH（无论CT有无阳性发现）神经功能障碍非常轻微或迅速改善此次卒中过程中有明确痫性发作既往有颅内出血史、动静脉畸形史或动脉瘤史最近3月内有颅内手术史、严重的头部外伤史、卒中史最近21天内有消化道、泌尿系统等内脏器官的活动性出血史急性缺血性脑血管病静脉溶栓适应症和禁忌症最近14天内有外科手术史最近7天内有腰穿史最近7天内有动脉穿刺史明确的颅内出血倾向（PLT<1

3、00*109/L）；48小时内接受肝素治疗，且APTT高于正常上限，最近接受抗凝治疗，并且INR>2.0血糖<2.7mmol/L血压难以控制在180/100mmHg以下CT显示低密度>1/3MCA区域（MCA区脑梗死）NIHSS评分NIHSS评分.docx病情介绍患者男性，76岁，已婚，退休人员，因“突发左侧肢体乏力伴言语不清1.5小时”，于2016年11月28日09:26由急诊轮椅推入科，入科后医生诊断为：急性脑梗死。立即完善相关检查后进行静脉溶栓治疗，并遵医嘱予吸氧2L/分，持续心电监测，使用清除氧自由

4、基、保护脑细胞、活血化瘀等药物。经积极对症治疗后，患者病情好转，予2016-12-09办理出院。患者于11月28日8:00时，突然出现左侧肢体无力，左手能够抬举，但穿衣困难，左下肢能够站立，但行走不稳，伴有言语不清，家属发现后立即送入我院，急诊行头颅CT检查后，以"脑梗死"收入我科。无饮酒史，吸烟10年，现已戒烟20年。否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史，否认药物及食物过敏史。既往史基本资料现病史。T:36.7℃P:98次/分R:20次/分BP:138/78mmHg；意识嗜睡，吐词不清，双侧瞳孔等大等圆，直

5、径约3.0mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌向左，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常。左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-），颈软，脑膜刺激征（-），NIHSS评分（6分）。随机血糖6.5mmol/L。入院查体头颅CT显示脑萎缩，右侧顶叶小结节状稍高密度影，血常规、肝肾功、电解质、血脂、血糖、心酶谱、心蛋白谱、凝血四项、叶酸、维生素B12、糖化血红蛋白，床旁心电图等未见异常；D二聚体4462.0ng/ml。相关检查床旁称重为54kg。计算阿替普酶剂量为0.9mg/kg*54kg=

6、48mg，给予4.8mg在1分钟内静推后，余量持续1小时静脉泵入。为监测病情，经家属同意后转入重症监护病房继续治疗。遵医嘱立即完善抽血检查，建立静脉通道，给予静滴依达拉奉30mg2/日抗自由基治疗，静滴丹参川芎嗪10ml1/日改善微循环，静滴脑苷肌肽6ml1/日脑保护。同时进行溶栓评估，符合静脉溶栓指征。向患者及家属交代病情，经签字同意后立即给予静脉溶栓治疗。相关治疗住院第一天（普通病房）为患者行压疮危险因素评估得分为18分；疼痛评估得分为0分；导管风险评估得分为2分；均为非高危。行日常生活自理能力评估得分

7、为50分，为中度依赖；跌倒/坠床危险因素评估得分为4分，有跌倒/坠床的风险。给予患者及家属入院指导，（人员、环境、制度、安全、病房设施）。住院第一天（普通病房）3.语言沟通障碍5.有皮肤完整性受损的危险1.急性意识障碍2.躯体移动障碍护理诊断8.舒适的改变4.生活自理能力下降7.焦虑、恐惧10.知识缺乏9.自我形象紊乱6.有受伤的危险日期护理诊断护理目标护理措施效果评价停止时间2016-11-2810:00急性意识障碍与血栓阻塞脑血管，造成脑组织损伤有关患者意识障碍程度逐渐减轻或意识清楚1、密切观察生命体征

8、及病情变化。2、遵医嘱用药并注意观察记录。患者意识清楚2016-11-298：00日期护理诊断护理目标护理措施效果评价停止时间2016-11-2810:00躯体移动障碍与脑梗死所致肌力降低有关患者能适应卧床状态，配合进行肢体功能康复训练，日常生活活动能力逐渐加强。1、生活护理2、运动护理3、安全护理4、心理护理5、用药护理患者肢体肌力恢复。2016-11-2817：00日期护理诊断护理目标护理措施效果评价停止时间