质控科工作制度

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1、质控科工作制度1、按照“医院综合目标管理责任制考核标准”和要求，制定医院质量考核实施细则，编制各类考核表单,并定期督促实施。2、根据医院实际情况，在各部门负责人协助下，确定质量考核范围、考核内容和考核方法。3、对全院考核情况进行汇总，及时根据医院具体情况修改考核内容。4、对于医院各项工作质量和考核中发现的问题，要分析原因，指出差距，提出改进意见，经院长同意后，下发整改通知。检查措施落实情况，重大问题要及时向院长汇报,积极督促相关部门、科室及个人采取整改措施，并监督措施落实情况。5、妥善保存各类考核实施表单及整改措施落实情况记录，保存期限为三年。 医疗质量控制管理制度 1、医

2、院应健全质量保证体系，即建立院、科二级质量控制管理组织，配备专职人员，负责医院质量管理工作。2、医院医疗质量控制管理必须以规章制度为准则，把医疗质量控制管理纳入到医院的各项医疗工作中，全面落实。3、根据技术操作规范和医疗岗位人员的职业资格准入制度，严格技术准入管理、医疗技术人员准入管理。4、院、科二级质量控制管理组织应根据有关规定、要求和本院医疗工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括医疗、医技、护理质量控制管理目标、指标、计划、措施等。5、全院医务人员必须熟练掌握与本专业有关的诊疗护理常规和相关操作规程，严格按照规章制度开展医疗工作，规范医疗行为。6、根据医疗质量

3、形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节，采取预防性管理，对患者从入院到出院的整个医疗过程，实行不间断地质量控制。7、采购药品必须校验供货商的有效《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《产品合格证》，进口药品须有《进口药品注册证》。8、全院医务人员必须参加医疗质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。9、医院质量控制办公室监督、检查全面医疗质量管理，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项医疗质量指标，根据效果评价，针对医疗缺陷，制订整改方案，改进工作。10、全面医疗质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报医疗

4、、护理质量管理情况，并由质量控制部按规定上报。11、医疗质量控制管理的检查结果纳入科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。 质量控制反馈督办制度 1、质量控制办公室对全院各部门、科室质量达标、制度落实、服务效果等检查情况，每月进行反馈，重大问题随时反馈。2、每季度召开质量控制会议，定期评讲，要求各部门科室主任、质控员认真参与并提出意见和建议。3、重视患者对医疗、护理、后勤服务质量评价，定期收集、汇总、分析患者意见，把患者不满意的工作做为反馈重点。4、定期向全院公布质量控制检查结果。5、对存在医疗、后勤保障工作缺陷、隐患的科室、班组及时地提出整改措施，追踪监查

5、整改措施落实情况，监督执行。6、对出现问题较多的科室、班组、个人实施重点培训，根据下一次的质量检查情况，估评培训的效果。7、各部门科室应认真对待质量问题的督办处理，切实落实整改措施。 质量控制分析评价制度 1、按照质量控制标准，实事求是地评价各部门、各科室工作质量。2、质量控制办公室根据日常检查、抽查、追踪监查资料，及时分析、评价医院各部门、科室、班组工作质量，有记录。3、按月收集、汇总各部门、科室的医疗、信息报表，并对月度汇总表进行初步评估，对信息报表中反映出的问题及时向科主任报告。4、质量控制办主任定期召开质量控制部门全体成员会议，根据检查记录，月、季度报表，评价各医疗

6、科室、工作质量，分析存在的工作质量缺陷、隐患、提出整改建议，形成书面材料。5、医疗、后勤保障质量分析评价结果按时上报医院质量控制委员会。6、质量控制办公室应作出全年的质量现状的综合分析报告，针对全院存在的问题，提出质量控制对策。7、医院质量控制委员会定期召开质量检查例会，分析评价医院工作质量。 质量控制检查追踪制度 1、质量控制办公室应不定期地对医疗、后勤保障工作中的基础质量、环节质量、终末质量进行全面检查和抽查，发现工作质量缺陷、隐患，随时提出。2、对医院各科室、班组报告的有明显隐患的信息报表，组织现场调查，分析异常原因，写出调查报告。调查报告应及时向上级报告和向各科室、

7、班组反馈。3、各科室、班组质控员按要求参加质量控制办公室组织的医疗科室、医技科室、后勤各工种班组的工作质量检查。4、加强重点科室、重要岗位的质量控制检查。5、对存在重大质量缺陷、隐患的科室、班组、工作环节和多次出现工作缺陷或重大缺陷的个人做为重点监控对象，实行追踪监查，有详细记录。6、在检查过程中，发现问题采取边检查，边整改的办法，以规范医疗、后勤服务行为，控制医疗风险。7、院长通过行政查房对全院医疗、后勤工作质量进行监控。 质量控制资料保管制度 1、质量控制办公室应指定专人负责资料管理工作。2、收集、整理、保管医